보험심사괿�리사 보험심사관리학실무총론 정리 (2024)

<요양급여비용에 관한 법령 이해>
1. 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우
① 응급환자인 경우
② 분만 의 경우
③ 치과, 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
④ 등록 장애인의 경우
⑤ 단순물리치료 X, 작업치료·운동치료등의 재활이 필요하여 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
⑦ 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

-상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 할 때는 의사 소견이 기재된 건강진단·건강검진 결과서 또는 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서왿� 함께 제출해야 한다. (건강보험증 또는 신분증명서 제시하지 못한 경우에는 14일 이내에 제출)

2. 동일성분 의약품의 중복처방, 조제 제한
: 3개 이상의 요양기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 처방·조제 받을 수 있는 일수는 6개월 동안 215일 미만으로 한다.

3. 요양급여비용 계산서·영수증의 발급 및 보존
-계산서, 영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존해야 한다. ★
-계산서, 영수증 부본 및 본인부담금 수납대장은 전자문서로 작성·보존할 수 있다.

4. 방문요양급여의 실시사유
① 장애인 건강 주치의 제도의 대상이 되는 중증장애인
② 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 말기환자
③ 일정 수준 이상의 의료적 요구가 있어 방문 요양급여를 제공받을 필요가 있는 18세 미만 환자
④ 질병, 부상, 출산 등으로 거동이 불편하여 방문요양급여가 필요하다고 보건복지부장관이 고시
2. 요양기관 종별가산율 ★
-상급종합병원 15%
-종합병원 10%
-병원 5%
-의원 0%

3. 종별가산적용 적용항목 ★
-주사료
-수술료
-마쇀료
-심전도검사
-진정내시경 환자관리료
-퇴원환자 조제료

4. 종별가산적용 제외항목 ★
-진찰료 X -의약품관리료 X
-약제, 재료대 X -응급의료관리료 X
-혈액검사료 X -초음파검사료 X