bladder ca. 방광암

Ⅳ. 간호과정

￭ 간호사정 도구


작성일 : 작성자 :

성명: 정OO
성별: 여
연령: 80세
병록번호:
주소: XXXX XXXXX
전화번호: xxx)- XXX -XXXX
학력: 초졸
경제수준: 중
종교: 불교
입원일자: 2011.10.30
입원경로: 외래
정보제공자: 딸
진단명: Other disorder of bladder/ Bladder cancer
키: 147 cm
체중: 40.2 kg


> 일반적 사항
1) 현병력
⁍ 진 단 명 : Bladder cancer
⁍ 주 호 소 : Lower abdominal disconfort for several days
⁍ 발병일시 : 2011.10.28
⁍ 입원방법 : 보행 v 휠체어 들것
⁍ 입원시 활력징후 : 체온 36.5℃ 맥박 68회/min 호흡 20회/min 혈압 120/70mmHg
⁍ 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
:상기 80세 여환자 최근 상기 증상 있어 들른 LMC에서 시행한 CT&bladder USG 상 bladder mass
소견 관찰되어 본원 refer 된 분으로 op위해 admission

2) 가족력
⁍ 가 족 수 : 4명
⁍ 가족형태 : 핵가족 V 대가족
⁍ 가계도

□ 남자 ○ 여자
= 결혼 - 형제, 자매 부모, 자녀
●■ 사망, ▨ 질병 ○□ 건강 생존
(환자 중심으로 3대 가계도)

3) 과거력
⁍ 과거병력 고혈압
⁍ 입원한 경험 ■ 무 □ 유
⁍ 사고왿� 상해의 경험 ■ 무 □ 유


> 영양, 대사
1) 구강 : ■ 정상 □ 창백 □ 건조 □ 부종
2) 섭취
⁍ 건강식품의 섭취 □ 안한다 ■ 한다
⁍ 식욕상태 □ 왕성 ■ 보통 □ 식욕부진
⁍ 식사종류 ■ 일반식 □ 금식 □ 특별식이
⁍ 음식물섭취경로 ■ 구강 □ 위관 □ 위루 □ TPN
⁍ 음식섭취에 문제 □ 액체 삼키키 □ 고체 삼키기 □ 저작하기 ■ 스스로 섭취
⁍ 건강할 때 하루 평균 섭취하는 수분량 : 하루 약 1L
3) 복부 : ■ 정상 □ 복수 □ 복부팽만 □ 복통 □ 장음증가 □ 장음소실 □ 기타 :
4) 체중
⁍ 최근의 체중변화 : ■ 무 □ 증가 □ 감소 (있다면 Kg)


> 배설
1) 배변
⁍ 평상시 배변빈도 : 하루한번 ■ 규칙적 □ 불규칙적
⁍ 배변경로 : ■ 정상 □ stoma (종류 : )
⁍ 배변문제 : ■ 변비 □ 설사 □ 혈변 □ 변실금
⁍ 투약 : ■ 무 □ 완화제 □ 지사제 □ 관장 □ 기타
2) 배뇨
⁍ 배뇨빈도 : 4회/일
⁍ 양상 ■ 정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨
⁍ 경로 ■ 정상 □ 도뇨관 삽입 □ 방광루 □ 기타
⁍ 배뇨문제 : □ 무 ■ 요실금 □ 기타 :
⁍ 투약 : ■ 무 □ 이뇨제 □ 기타


> 호흡, 순환
1) 호흡
⁍ 호흡양상 : ■ 정상 □ apnea □ hypopnea □ tachypnea
2) 피부
⁍ 피부색 : 정상 ■ 창백 홍조 청색증 황달 기타
⁍ 온도 : 정상 ■ 냉함 기타
⁍ 피부특성 : 정상 ■ 창백 홍조 청색증 황달 기타


> 의사소통 : 원만 V 곤란 불가능 이유