위장관출혈 (UGIB) 간호과정 PBL (NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구)

1) 주진단명 : UGI Bleeding
2) 발병일시 :
3) 주 증 상 : hematemesis
4) 수 술 명 : None 수술날짜 : None LNMP : None
5) 결혼상태 : 무 교육수준 : 고졸
6) 직 업 : 회사원 직 위 :
7) 종 교 : 무 경제적 수준 : 중
8) 신체계측 : 키 173 cm, 체중 65 kg
9) 알레르기 : 종류 None 반응 None
10) 흡 연 : 유 1갑/1일
11) 음 주 : 유 3-4회/1주 1회당 소주 4-5병, 20년동안 음주.
12) 투 약 : 무 영양제- 오메가3

13) 활력증상

체온 : 37 ℃
맥박 : 98 회/분
호흡 : 24 회/분
혈압 : 101 / 67 mmHg
A-line readings : · / · mmHg

<중 략>

(1)임상증상
궤양의 증상은 사람에 따라 여러 가지인데, 전혀 자각 증상이 없는 경우도 있지만 위통, 구토, 위 출혈 이 3대 증상으로 꼽힌다. 그 외에도 가슴앓이, 트림, 메스꺼움 등 과산 증상이 나타나기도 한다.
보통 토혈(hematemesis), 흑혈변(melena), 혈변, 잠혈 등의 증상이 일어난다.
Hematemesis는 붉은색 또는 암적색. 갈색 또는 흑색 ->혈액과 위산이 얼마나 오래 접촉했는지에 따라 결정 접촉시간이 길면 길수록 어두워진다. ‘커피 찌꺼기’모양의 토혈은 혈괴과 소화과정을 거쳤을때 나타난다.
출혈은 급성이거나 장기간 계속될수 있다. 정기적 신체 검사시 잠혈검사를 통해 발견하거나 철분 결핍성 빈혈을 일으킨다. 500mL 이상의 체혈 상실시 체위성 저혈압(Orthostatic hpotension), 실신, 오시, 갈증, 발한 등의 증상이 나타난다. 혈액상실이 전체혈액량의 40%에 달하면 저혈량성 쇼크로 [창백하며 차고 축축한피부, 저혈압, 빈맥]
Lab ->혈색소 , Hct 정상범위, creatinin:정상, BUN: 상승, =>상부위장관 출혈이 1L이상
혈중 단백이 위장관에서 소화, 흡수되어 BUN 상승
90% 이상에서 타는 듯하고 쥐어짜는 듯하며 갉는 듯한 통증을 느낀다.
위궤양은 대개 상복부 중앙선에서 왼쪽으로 약간 치우친 부위에서 느낀다. (십이지장궤양은 오른위구역에 생긴다. )