혈변, 위장관계 출혈 간호과정 Reprt (A+)

Ⅰ. 사례선정 의의
의학적 진단명은 단순히 dizziness and giddiness 였으나, 환자의 상태를 살펴보고 사정해본 결과 술을 평소에 드시던 분으로 hematochezia가 생기면서 몇일 뒤 출혈로 인해 dizziness 온 것. hematochezia로 인해 떨어진 Hb를 올리기 위해 응급실에서 transfusion을 시행하였으나 수혈 1.5 pack도중 fever, hypotension, hypoxia 수혈 부작용도 있었으며, 수혈 후부터 호흡이 가빠지는 등 r/o pulmo. Edema 등과같은 호흡기쪽의 문제도 발생하는 것을 보았다. 주호소가 dizziness였으나, 이 환자는 여러가지 복합적인 문제를 가지고 있는 환자여서 선정하게 되었다.

Ⅱ. 대상자의 건강력 및 입원동기
기저질환으로 hypertension, fatty liver로 private clinic에서 medication 중이던 환자로 5일전부터 alcoholics로인해 hematochezia 있으며 내원 당일 dizziness 심해짐. 환자 내원 당시 Hb. 6.5/ SBP 80으로 hydration 및 Transfusion 후 BP가 회복이 되었으나 1.5pack transfusion 중 chilling, hypotension, fever, hypoxia 시작되어 중단. 후로 환자의 BP가 더 떨어져 (SBP 70) 응급실에서 지켜보다가 epinephrine달았음. mornitering상 Satu 80%, NBP 80대 측정되나, ABGA Satu 90%, ABP 150이상 측정되어 epinephrine중단.

진단 #1. 출혈과 관련된 체액부족 위험
간 호 사 정 S: “5일 전부터 혈변이 있었어요..”
“어지럽고 힘들어요…”
“숨이 가빠요”
O: lab 검사 결과상 빈혈, 출혈을 나타내는 data
(2015-03-23)
RBC 1.90(▼2.3) – 출혈로 인한 소실
Hb 6.5(▼6.5)
Hct 18.3(▼20.7)
MCH 34.4(▲3.4)
(2015-03-28)
ALT 95 (▲55) – fatty liver 또는 악성빈혈 의미
AST 262 (▲227) – fatty liver 또는 악성빈혈을 의미