성��간호학 case/ 케이스/ 사례발표/ cholangitis/ 담관염

2) 전반적인 상태:
외양은 특이사항이 없으며 통증이 생길 때를 제외하곤 감정이 안정적임. 피부에 약하게 전신황달 증상이 나타남, 신경계 손상이 없으며 호흡음은 깨끗함. 순환도 원활하나 음식소화엔 약간 불편감이 있음(소화불량) 비뇨생식기계 또한 특이사항 없음. 의사소통이 원만하고 장애나 기타사항 없음.

3) 신경계
의식수준이 명료하고 지남력을 물어봤을 때 현재시간(1시 30분), 날짜(11월 16일), 장소(곽병원)를 정확하게 말씀하심. 시각과 후각, 촉각, 청각 은 별 문제 없으나 쓴맛을 종종 느끼심, 운동 상태는 양호하며 ,의사소통 원활함, 안경/렌즈, 보청기 사용을 하지 않음

4) 위장관계
음식이 쓰게 느껴지고, 구강과 복부는 부드러움. 장기의 비대나 복수, 혈관팽대, mass, tenderness 없음, 구토·토혈·잠혈·연하곤란·배변습관의 변화는 없지만, 식욕이 감소함. 장루나 배액관은 하고 있지 않음

5) 호흡기계
후각장애·비출혈이 없으며 호흡수왿� 리듬은 규칙적임, 흉곽은 양쪽이 균형을 이루고 있고 고른 호흡음이 들림, 호흡곤란이 없고 흉통·객혈은 없으며 호흡 보조근이 적절히 움직이고 흉관은 사용하지 않음

6) 심․맥관계
맥박수왿� 리듬은 안정적·규칙적이고 부정맥과 심잡음 측정 시 느껴지지 않음, 부종·빈혈·정맥류 없음

7) 신․비뇨기계
배뇨곤란 없으며 소변은 평균 6~7회/d, 색이 노란색으로 관찰됨, 부종·방광팽만·혈뇨·요실금은 없으며 섭취량과 배설량은 적절히 균형을 이루고 있음. 개구부/요

<중 략>

7. 간호과정

주관적 사정
- “복부 전반적으로 쑤시는 듯한 통증이 있어요..”
- “누르면 더 아파요...”

객관적 사정
- 통증사정척도 사정(NRS) : 8점 check됨
- 우측 상복부를 문지르면서 잘 움직이지 못함
- CT, ERCP 상 총담관에 결석이 관찰됨
- 소변 검사결과 : 염증(WBC), 빌리루빈, 단백수치 상승
- 숨을 빠르게 쉬고 있음(24회)

간호진단
1. 질병의 진행(담관폐색)과 관련된 통증