보험심사 간호사의 개념, 역사, 역할, 현황과 전망, 사례연구(전북대병원), 보험심사 간호사가 되는 방법

Ⅰ. 보험심사간호사란?
보험심사 업무를 담당하거나 보험회사에서 사고나 질환과 관련된 타당한 보험금 지급에 관련된 심사업무를 수행하는 역할을 한다.
국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 일반보험회사의 건강검진 및 보험심사간호사로 일할 수 있다.

Ⅱ. 보험심사간호사의 역사
1. 보험심사간호사의 발생
보험심사간호사는 1976년 건강보험 도입 이후 1980년대 초부터 자발적으로 자생하여 병원에서 인정하는 간호사로 출발하였다.
현재는 대한간호협회의 산하단체로서 또한 대한간호협회에서 민간자격으로 인정하는 전문간호사의 한 분야이다.

2. 보험심사간호사의 발전
건강보험도입 이후 의료진에서 시행한 진료내역을 원무담당자가 단순히 대사하여 진료비를 청구하던 방식에서 보험자 측에서 간호사를 포함한 의료인이 진료내역에 대한 심사를 통해 과잉진료라는 명목으로 진료비를 삭감하게 되었고, 이에 대응하여 병원 측에서는 1980년대 초 대학병원을 중심으로 의료보험 진료비 청구업무를 임상경험을 가진 간호사에게 진료비 청구 전 사전심사업무를 담당하게 하면서 보험심사간호사가 간호사로서 새로운 업무영역을 개척하게 된 것이다.

1980년대 심사업무는 단순히 진료기록이나 처방전을 확인하고 진료비 누락이나 착오산정, 진단명 누락 여부 등을 확인하는 수준이었다. 그러나 보험심사간호사회의 교육과 연구 활동 등을 통해 진료과별 심사의 전문화가 이뤄졌고, 이를 통해 보험자의 심사업무도 병원별 심사에서 진료과별 심사로 전환되기도 했다.

1990년대 중반 이후에는 퇴원 후 심사체계를 재원 중 심사체계로 전환하였다. 현재 대부분의 병원이 재원 중 심사를 하고 있다. 재원 중 심사업무체계로 전환하면서 임상 질 지표의 모니터링이 가능해졌으며, 더 나아가 현재는 심사업무왿� 임상 질 지표 모니터링 및 적정성 평가업무를 연계해 실질적으로 의료 질 향상의 기반을 마련하는 업무로 전환해 나가는 추세이다.