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목차
A. 간호력
B. 과거력
C. 월경력
D. 산과력
E. 현재 산과력
F. 제왕절개 분만기록
G. 수술 과정
H. 현 건강상태
I. 문헌 고찰
J. 임상 검사
K. 사용 약물
L. 산욕기 매일 사정 기록지
M. 간호과정본내용
A. 간호력
(1) 일반적 사항
성명 : 박○○ 나이 : 30 종교 : 기독교 직업 : 상담사 교육정도 : 고졸
결혼기간 : 26세에 결혼 입원일 : 16-12-28
체중 : 임신 전-47kg 분만 전-68kg ∴ +21kg ▲
활력증후 : 체온 : 36.5℃ 맥박 : 92 호흡 : 20 혈압 : 130/90
B. 과거력
(1) 과거병력
① 과거병력 : 23세 at 전주병원 local 임파선염으로 Tx
② 사고 및 상해, 수술 경험이 있습니까?
11세 at 전주병원 appendectomy(충수돌기염 수술)
③ 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있습니까? 아니오.
④ 알러지에 대한 반응이 있습니까? 아니오
C. 월경력
① 초경 : 13세, Interval : 30d , Duration : 3d, 양 : 보통, 증상 : 아랫배가 아프다.
② 피임 경험이 있습니까? -
D. 산과력
※ TPAL = 0-0-0-0
(1) 과거 분만중 문제점이 있었습니까? 아니오.
(2) 과거 산욕기간 중 합병증이 있었습니까? 아니오.
(3) 유산경험이 있다면 그 이유는 무엇입니까? 아니오.
E. 현재 산과력
(1) LPM : 16.04.30. EDC : 17.02.04. 분만날짜 : 16.12.30. 15:35
(2) 산전 진찰은 어디에서 몇 회 받았습니까? 군산 은혜산부인과에서 한 달에 한 번씩 주기적으로 진찰을 받음.
(3) 임신기간 중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있었습니까? 아니오.
F. 제왕절개 분만기록
수술 전 간호(pre-OP care)
① 태아 심음
활력증후 : P/R/T = 144 / 40 / 36
② 자궁 수축 정도 : 수술 전 규칙적인 자궁 수축으로 5회/20초 지속됨.
③ 분만 진행 정도 : 12월 30일 자간전증으로 인한 emergency c/sec위해 14:20에 OR로 내림(by car)참고자료
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