Acute respiratory failure Case study

Ⅶ. 간호과정
간호진단
#1. 흉막강내 공기유출과 관련된 급성통증
#2. 통증과 관련된 비효율적 호흡양상
#3. 환기관류불균형과 관련된 가스교환장애
#4. 호흡곤란과 관련된 불안
#5. 호흡곤란과 관련된 수면장애

assessment
주관적자료
“죽을때가 다됐나봐 아파죽겠어”
“숨쉴 때 힘들어”
“아파서 잠을 못잤어”
객관적자료
X-ray 상 pleural effusion 관찰
chest tubing 시행
진통제 matrifen, Zipan 처방

NRS 9/25 9/26
결과 4 5

통증과 불편감 호소함
호흡시마다 인상을 찡그림

Dx
#1. 흉막강내 공기유출과 관련된 급성통증

Goal
더 이상 통증을 호소하지 않는다.

outcome criteria
1. NRS 통증 사정정도 3점 이하로 낮아진다.
2. 진통제를 투약하지 않아도 된다.
3. 대상자는 호흡 시 얼굴을 찡그리지 않는다.

Plan & Intervention
1. 처방된 진통제를 투여한다.
⇒ matrifen, Zipan 투약을 지켜보았다.

2. 환자가 통증을 말로 표현하도록 한다.
⇒ 악화요인은 무엇이고 완화요인은 무엇인지 어디가 아픈지 통증을 구체적으로 표현하도록 하였다.

3. 환자의 통증부위왿� 양상을 사정한다.
⇒ 드레싱 시간을 이용해 대상자의 통증부위왿� 양상을 사정하였다.

4. 통증의 정도 및 특성을 사정하며 NRS 척도를 이용하여 수치를 하루 1번 check 한다.
⇒ 9/27 NRS 5점

5. 환자가 움직일 때 절개부위를 지지하도록 주의시킨다.
⇒ 대상자 position change 시 절개부위를 주의하여 이동시켰다.

6. 전환요법
⇒ 함께 있어주며 대화하였다.

7. 심호흡 및 이완요법을 실시한다.
⇒ 호흡법을 알려주었다.

Rationale
1. matrifen 마약성진통제로써 장시간 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로하는 만성통증의 완화시키며, Zipan 중추적으로 작용하는 합성진통제 수용체에 대한 약한 효현작용, norepinephrine과 serotonin의 reuptake를 억제하는 작용한다.