[A+] 간호학�� 건강사정 case study

1. Inspect and palpate the skull
General size and contour: 두개골은 대칭적이고 부드러움.
Deformities, lumps, tenderness: 함몰, 돌출, 덩어리, 압통 없음.
Temporal artery: 촉진 시 압통 없음.
Temporomandibular joint: 부드럽게 움직이며 운동 범위 제한 없음. 압통 없음.
2. Inspect the face
Facial expression: 표정을 지을 때 양쪽 얼굴 근육이 대칭적으로 움직이며, 다양한 표정이 가능함.
Symmetry of structures: 대칭적임.
Involuntary movements: 불수의적인 움직임 보이지 않음.
Edema: 부종 없음.
Masses or lesions: 덩어리, 병변 없음.
Color and texture of skin: 얼굴 피부색 고르게 황색이며, 촉촉하고 부드러움.
3. Inspect the neck
Symmetry: 대칭적임.
Range of motion, active: 턱을 가슴에 대기, 머리 회전, 어깨에 닿기, 뒤로 젖히기 모두 가능하며, 자연스럽게 움직임.

<중 략>

간호 사정
<주관적 자료>
“한 달에 20번 이상은 술을 마셔요.”
“술을 마시면 스트레스가 풀리는 것 같아서 좋아요.”
“요즘 스트레스가 너무 많아 술을 더 자주 마시는 것 같아요.”
<객관적 자료>
최근 6개월 동안 몸무게가 3kg 증가함.
‘알코올 의존 선별검사, AUDIT-K’ 시행 결과 점수 29점으로 위험한 수준이라고 나옴.

<중 략>

대상자 목표
(기대되는 결과)
<단기 목표>
대상자는 일주일 이내로 자신에게 맞는 스트레스 해소법 1개 이상을 찾고, 실천할 수 있다.
<장기 목표>
대상자는 2주 이내로 스트레스가 완화되었다고 말할 수 있다.
대상자는 12월의 음주 횟수를 10번 이하로 줄일 수 있다.
대상자는 한 달 동안 건강하게 몸무게를 2kg 이상 감량할 수 있다.