CHF 울혈성심붿�전 간호케이스

1. 대상자 데이터베이스

(1) 환자 사정자료
양식 I. 성인 건강사정 도구

1. 일반적 사항
이름 김OO 성별 여자(F) 나이 66세 키 156cm 체중 60.6kg 혈액형 A(Rh+)
의학진단명 울혈성심붿�전 congestive heart failure:CHF 결혼상태 기혼
교육수준 중졸 직업 무직 종교 불교 경제상태 주거 전세, 의료비를 지불할 능력이 있음

2. 주호소
Chest pain(흉통), Dyspnea(호흡곤란)
“가슴이 답답하고 얹힌 것 같고, 숨이 잘 안 쉬어져.”
3월 초부터 시작된 흉통이 내원 2주전부터 악화되어 응급실 통해 입원. 손따거나 등 두드리면 좀 나아짐.

3. 현병력
발병일시 2018년 3월 2일 발병부위 가슴 중증도 1군
특성 sternum(흉골)이 답답하면서 얹힌 것 같다.
동반증상/징후 dyspnea
경감/악화요인 손을 따거나 등을 두드리면 좀 나아지는 것 같다고 함/ 밤만 되면 심해진다 고 함

2016년 6월 7일 아산병원에서 삼천판 성형술, 부정맥 미로수술, 심방중격결손 폐 쇄술 수술 받음.

4. 과거력
-과거 질병력: 고혈압, 당뇨병,

-입원력: 2004년 Rt. breast ca. 타병원
2006년 허리디스크 op 타병원
2016년 부정맥,심장판막술 타병원
-수술력:2004년 Rt. breast ca. 타병원
2006년 허리디스크 op 타병원
2016년 부정맥,심장판막술 타병원
- 최근 투약: 2016 타병원 심장약med, 고혈압약, 당뇨약(갑작스러운 입원으로 인해 무슨약을 복용하는지 모르겠다고 답변함)

- 2002년 HTN(+) : local에서 진단받았으며 보건소에서 처방해주는 항고혈압 약물을 꾸준하게 복용함. 구체적으로 어떤 약물인지 알아보기 위해 가지고 왔는지 물어보았지만(사물약) ER을 통한 갑작스러운 입원으로 인해 들고 오지 못했다고 면담 시 이야기하심.