성��간호학씄습 신경계 자발성뇌출혈 S-ICH 간호진단 뇌조직관류장애위험성 감염위험성 외5

이 00 님은 81세 여환으로 키 150cm에 체중 40kg 로 BMI 기준 17.78 저체중이다. 과거력으로 10년 전에 결핵으로 진단을 받았으나 완치가 된 상태라고 하며 그 외에 고혈압 당뇨 등은 존재하지 않는다, 평소에도 술과 흡연을 즐기지 않았고, 자가 복용 중이던 약은 없으며 수술 경력과 가족력도 없다.
발병일시는 8월 8일로 식사 도중 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 8일에 병원에서 S - ICH 진단 하에 보존적 치료를 시행하였던 분으로 8월 11일 내원당일 9PM 주 호소 Acute mental change 호소하며 응급실에 내원하였다. Brain CT 상 Right basal ganglia에 acute hematoma가 있었고, small extended IVH왿� moderate hydrocephalus 확인 후 응급으로 Rt. EVD 수술을 하였으며 현재 DNR을 받아놓은 상태이다.
8월 14일 사정 시 대상자 LOC stupor이고, m/s deep drowsy로 강한 자극에만 반응을 하지만 자발적 호흡은 하고 있어 비강 캐뉼라 통해 2L/min 주입 상태이다. Pupil 2+/2+ 동공 anisocoria(동공 부등), 모양은 round이다. motor power RUE:G3, RLE:G3, LUE:G4, LLE:G4을 보이며 right reflex 느리다. GCS는 눈뜨기 반응 1점, 언어반응 1점, 운동반응 3점으로 5점이고 NIHSS상 27점으로 판정되어 중증도 뇌졸중인 상태임을 알 수 있다. 대상자 v/s 37.8-56-11-154/76-97이며 간헐적으로 fever왿� BP가 조절이 되지 않는 양상을 보인다. stupor로 인하여 ADL은 모두 의존적이며 피부 상태 사정 시 욕창 평가 시 13점으로 중위험군에 속하며 천골 부분에 1단계의 5*5정도의 욕창이 있다. 따라서 air matress왿� 2시간마다 체위 변경, mepilex 사용이 요구된다. 낙상 평가는 35점이다.