방��간호 사례보고서 (짿�역사회간호학) A+

3. 간호일지

6월 8일
•11:00 방문
-케이스 대상자 첫 방문하였음. 방문자의 신분과 이름을 밝힘.
-Vital sign (BP: 130/70mmHg, P: 72회/분, R: 18회/분 BT: 36.4℃)
-BST: 215mg/dl (식후 3시간)
-성함 및 연령 등의 기본정보 사정, 기본신체사정, 방��간호정보조사지 사정하여 기록, 과거력 및 현재력 사정, 가족사항 및 가계도 사정, 구술생애사 인터뷰 등 실시.
-대상자는 말수가 적으나 묻는 질문엔 대답을 잘 하는 편임.

6월 9일
•11:00 방문
-Vital sign (BP: 110/80mmHg, P: 84회/분, R: 16회/분 BT: 35.2℃)
-BST: 311mg/dl (10분 전에 참외 1개 드심)
-가계도 추가 사정, 복용중인 약 확인,
-평소 당뇨관리 상태확인(불규칙적인 혈당기록작성, 최근 혈당 정상으로 유지되어 인슐린주사 투약없이 혈당조절을 약물로만 시행)
-당뇨환자 발관리 교육
-건강면접조사실시 (15점/31점)- 사업관리대상
-한국형노쇠측정도구실시 (4점)- 노쇠 전 단계

< 중 략 >

4. 간호과정 (SOAPIE)

간호진단
하지 신경근육계 장애왿� 관련된 신체 기동성 장애

자료수집
주관적 자료
“사고 이후로는 다리 때문에 항상 침대에만 있지 뭐...”
“사고 나서 다리가 마비증상 있었지”
“요양보호사 올 때 빼고는 잘 안움직여”
“걸을때는 워커 붙잡거나 누가 봐줘야 조금씩 움직여”

객관적 자료
- ROM 범위 확인(6. 13)
- ADL 결과 움직임에 제한이 있어 도움이 필요하다.
- 방문시 누워있거나, 침대에 앉아있는 모습만 보인다.
(제한적 움직임)
- 화장실 바닥에 물기가 있음이 확인되었다.

간호목표
1. 대상자는 2일 이내에 운동의 중요성에 대해 설명한다.
2. 대상자는 2일 이내 하루에 10분 이상 하지근력운동을 실시한다.
3. 대상자는 3일 이내 좌측 하지 ROM의 범위가 5°이상 증가한다.