A+ 간호괿�리학실습_문제해결보고서(미흡한낙상관리왿� 관련된 비효과적 위기관리)

Ⅰ. 사례제시
1. 문제 사례
1)병원 및 병동 현황
7.29 ~ 8.9일까지 병동 내 낙상발생 위험요인에 대하여 관찰한 결과 모든 침상 벽에 낙상주의 표시판이 붙어있었으며 입원팔찌에 노란색과 빨강색 각각 스티커를 붙여 낙상주의왿� 낙상 고위험군을 표시하고 있다. 또한 병동에서는 낙상 발생률을 줄이려는 목표를 가지고 주 단위로 낙상발생건수를 위해사건과 무해사건으로 분류하여 카운트하고 낙상사고 보고서 파일을 만들어 관리하고 있었으며 병원 내 환자안전보고체계를 두어 안전사고에 대한 개선활동과 대안마련을 위해 노력하고 있다.

병원 내 낙상예방을 위한 지침
1,낙상위험평가도구
-성인(18세이상) : 존스홉킨스병원 낙상도구
-소아(18세미만) : 험티덤티 낙상도구

2.초기 및 재평가
-초기평가 : 입원 24시간 이내
-재평가 : 주기적 재평가 → 주1회
상황적 재평가 → 환자상태 변화 시, 낙상발생시, 수술 후 전입 시,
낙상초래 의약품 처음 투여 시

3.낙상예방활동
-야간근무 시 : 침상난간 올리기, 2시간마다 순회, 취침 전 배뇨하도록 교육하고 기록하기
-낙상위험이 있는 환경, 시설물에 낙상주의 표시판을 부착하여 낙상예방
-휠체어, 눕는차로 환자 이송 시 잠금장치로 고정하고 난간을 올려 안전하게 이동

4.위험군 관리
-입원 시 낙상예방설명 후 안내문 제공
-낙상 사정 점수(성인 6점, 소아 12점 이상)에 따라 낙상예방활동 실시
-직원 간 정보공유 : EMR(중위험군 : 낙상(노랑) / 고위험군 : 낙상(빨강)) 낙상스티커(중위험군 : 노랑 / 고위험군 : 빨강) 간호단위 업무계획지에 공유
-근무조당 1회 순회, 침산난간 올리기 적용
-간호과정(중위험군 : 평균 1회 / 고위험군 : 3회) 매일적용

5.환자안전보고체계
환자안전사고발생 → 적신호사건 or 위해사건, 무해사건, 근접오류 분류 → 적정진료관리팀 보고
→ 보고사례분석과 결과보고 → 대안마련/feedback/개선활동 → 환자안전위원회

Ⅱ. 문제규명
1.분석과정