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목차
1. Emergency Cart
2. EMR본내용
-입원1일차-
2019.05.17.(수) 17:32
외래 통해 입원함(CC: 간헐적인 Chest pain으로 검사위해 입원, 이동방법: 도보). 의식상태 사정함(의식수준(GCS): eye:4, verbal:5, motor:6, 의식:alert). EKG모니터 적용함. 활력징후 측정함(178/60mmHg, PR: 60(회/분), RR: 15(회/분), 체온: 36.7(도씨)). 흉부 불편감이 있는지 확인함. 흉부 불편감 없음, 흉부 통증 없음. 흉부 방사통 없음. 호흡곤란 있는지 확인함. 호흡곤란 없음. 호흡양상 관찰함. 빠른 호흡 없음. 통증 발생 시 의료진에게 알리도록 교육함. 침상안정 하도록 격려함. 침상안정에 대해 교육함. 침상 안정 중임. 욕창 없음. 낙상 위험요인 사정함. 낙상 예방 교육함. 영양상태를 평가하고 필요 시 TPN 투여할 수 있음을 설명함. 중환자실 보호자 교육함. 중환자실 안내문으로 낙상예방 교육함. 의사의 퇴원계획을 공유하여 간호계획을 수립함. 담당 의사에게 알림(의사명:R3 김00, 상세내용: 환자 입원함을 알림). -Nr 김00-
2019.05.18.(목) 00:00
의식 명료함. EKG monitor 중임(HR:155회/분, 리듬: sinus bradycardia), 산소포화도 monitor중임(94%). 흉부 불편감 없음. 호흡곤란 없음. EKG rhythm 확인함. 12lead EKG 검사결과 확인함. 흉부 불편감이 있는지 확인함. 맥박 증가, 호흡곤란, 흉통이 있을 때 활동 중단하도록 함. 통증 발생 시 의료진에게 알리도록 교육함. 침상 안정 중임. 낙상 위험요인 사정함(상세내용: “간호사님, 나는 화장실 자주 가니까 침상난간 내려놓으세요.”).
간호진단: 낙상위험성 계획) 낙상 예방지침을 준수하여 낙상을 예방한다. 낙상예방 교육함. 안전간호를 제공함. 안전간호에 대해 교육함. 필요 시 도움을 요청하도록 격려함. 화장실 바닥이 미끄럽지 않게 하도록 함. 침상 보도 난간을 올려두어 떨어지지 않도록 교육함. -Nr나00-참고자료
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