보건의약관계법규 판례 분석 보고서

1. 사건개요 요약
1999. 4. 18 08:45 X가 운영하는 OO병원에 입원한 산부 Y씨의 분만을 도운 조산사인 Z씨는 인공으로 양막을 파막 시키는 과정에서 양수의 태변착색을 발견하였으며, 산부 Y씨는 체중 3.2kg의 신생아A을 자연 분만 하였다.
신생아A는 출생 직후 심한 청색증을 보이고, 호흡을 하지 않았으며, 자극을 받아도 울지 않았고, 1분 아프가 점수는 3점(심박동수 2점, 피부색 1점)이었다. 심폐소생술을 약 10분간 시행하여 활력징후가 회복되었으며 이후 약 4~5분에 걸쳐 스포이드왿� 흡인기구(Suction tip)로 신생아A이 흡인한 태변을 제거 하였으나 신생아A는 계속 호흡을 하지 않았고, 5분 아프가 점수는 5점(심박동수 2점, 피부색 1점, 근육긴장도 1점, 자극반응 1점)이었다.
이때 바로 조산사 Z가 산부인과 전문의 등에게 태변착색 사실을 보고하였다거나 신생아의 출생 직후 응급상태에서 즉시 의사를 호출하였다는 사정은 보이지 않았고,
이후, 조산사Z는 소아과 전문의에게 연락을 한 뒤 분만실에는 마스크왿� 백 등 인공호흡에 필요한 기구가 없었기 때문에 출생 후 호흡을 하지 않는 신생아A을 신생아실에 옮겨 인공호흡을 실시할 때까지 길게는 18분이나 걸렸다.
이후 신생아A는 활력징후가 회복되었으나, Chest X-ray 결과, 폐 중앙 부위에 태변이 많이 관찰되어, 신생아 질식, 심한 태변 흡인성 폐렴으로 진단되었고..

<중 략>

우리는 ‘인간의 생명에 해로운 일은 어떤 상황에서도 하지 않겠다’는 사명감을 갖고 이 길을 택하였다.
사람들의 생명을 다루는 중직이기 때문에 의료행위를 함에 있어서 신중히 생각하고, 예술적, 과학적 근거로 행해야 할 것이며, 내 행위가 한 사람의 생명에 얼마나 관여할 것인지에 대한 책임을 질 각오를 하여야 할 것이다.
또한, 기존의 법률에 대한 보칙을 구체화하고, 강화하여 더 이상의 피해를 입는 사람들이 나오지 않게끔 하여 더 이상의 피해를 입는 환자가 없게끔 하여야 할 것이다.