성인 간호연구사례 ICH(thalamus), Hemiplegia, Cognitive deficit

1) 자료수집 양식

(1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

① 대상자 병력 및 경과

◌ 과거력
1998년 정신분열증, 2011년 뇌수막종

◌ 입원당시
Meningioma Hx 있고, 정신 질환으로 인천기독병원 PY f/u 하는 중, 내원 전일 저녁 7시 경 부터 거동이 불가해 내원함.
동행인 말에 따르면 말 어눌한 것 외에 평소 이성적인 의사소통과 거동 모두 가능했다 함.
◌ 사정당시
진단명은 ICH(thalamus), Hemiplegia, Cognitive deficit이며 주호소는 Rt side weakness이며 좌측 팔다리에는 tremor있음.
UTI가 있어 회음부 간호를 받고 있으며, 당뇨가 있어 인슐린 주사를 맞고 있으며, 당뇨 관리 를 위해 식단조절 중임.
고혈압이 있어 24시간 혈압측정기를 달고 있으며, 고혈압 약 복용 중임.
대상자의 의식상태는 drowsy였으며, 지남력은 본인 이름 제외하고 없음
IV line을 연결하면 자꾸 빼고, Bed out을 하여 탈출하려고 해서 24시간 보호자가 지켜봐야하 는 상황이였다.

<중 략>

#2. 인지능력저하왿� 관련된 낙상의 위험성
간호사정
주관적 자료
보호자: “엄마가 침대에서 나갈려고해요”
대상자: “여기 있기 싫어 나갈래”
보호자: “옆 침대 환자가 자기를 죽일려고 한다고 옆으로 넘어갈려고 해요“
객관적 자료
- Morse 낙상사정도구 45점
- 계속적인 Bed out 시도로 필요 시 마다 손목 억제대 사용 중
- 수면 시 억제대 사용 중
- 지남력 본인 이름 제외하고 없음
- 의식수준 drowsy
간호계획
목표왿� 기대되는 결과
단기목표
- 대상자왿� 보호자에게 낙상의 위험성과, 낙상예방에 대해 교육하고 대상자왿� 보호자는 낙상의 위험성과 낙상 예방법에 대해 설명할 것이다.
장기목표
- 대상자는 퇴원 시 까지 낙상이 발생하지 않을 것이다.
- 대상자는 퇴원 시 까지 Mores 낙상 사정도구 점수가 15점 이내로 내려갈 것이다.