[성��간호학] 외�� 요추부 및 기타 추간판 장애(lumbar and other intervertebral disc disorder) TLIF 수술 환자 CASE STUDY

(1) case summary

10호 이**님 여환 51세 진단명 요추부 및 기타 추간판 장애(lumbar and other intervertebral disc disorder)로 입원 3년 전부터 상기증상(Both 엉치~허벅지 통증 (Lt>Rt), Both 정강이~발목, 발가락 무딤ㆍ저림) 발현하고 6개월 전부터 증상 악화 되어 타 병원 검사 및 주사치료(1회) 받았으나 호전되지 않아 치료 위해 입원하였으며 입원 당시 “양 다리가 아프다” “양발이 제 발이 아닌 것처럼 느껴져요”라고 호소함. TLIF 수술 진행하였고 이후 PCA 및 foley, J-P drain 배액관 유지중임.

(2) order : 대상자의 기타 치료(식이, 운동, 특수치료) 현황이나 계획을 파악하시오.

식이는 병원 일반식 섭취 중임. 기타 특수 및 재활치료는 진행하고 있지 않으며 수술 이후 비교적 통증 완화되어 워커를 사용해 복도에서 운동하고 있는 모습 관찰함.

<중 략>

(6) 간호과정 기록지

우선순위1# 수술과 관련된 급성 통증
간호과정
내용
간호사정
주관적 자료
**/** “수술 부위 통증이 있어요.”
객관적 자료
- 질병 명 : 요추부 및 기타 추간판 장애 (lumbar and other intervertebral disc disorder)
- 수술 명 : 경추간공 요추 추체간 유합술 (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)
- 약물 : Acupan, pethidine, synerjet
**/** NRS 측정 결과 7점
**/** 수술 후 PCA 유지 중임
간호진단
수술과 관련된 급성 통증
간호목표
단기 : 대상자는 5일 내에 NRS 점수가 3점 이내를 나타낸다.
장기 : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 감소되었음을 말로 표현한다.
간호계획
[진단적]
1. 각 duty마다 활력징후를 측정한다.
2. NRS(통증 척도)를 사용하여 통증의 정도왿� 부위 및 양상을 사정한다.
[치료적]
3. 침상안정을 실시한다.
4. 냉요법을 적용한다.
5. 필요 시 처방에 따른 약물을 투여한다.
[교육적]
6. 대상자에게 전환요법과 이완요법을 교육한다.