A+ 성인간호학 Case study/GI bleeding 간호진단/전해질불균형 간호과정

환자 사정일 PBL )
응급실 방문 후 진료보고 귀가했으나 지속되는 pain과 소량의 anus bleeding으로 익일 오전 6시 경 구급차타고 응급실 재내원하였다. 응급실 방문 당시 V/S 36.6℃, 68회/분, 20회/분, 136/90mmHg, 상복부 pain NRS 5점이었다. 지속적인 pain, nausea호소로 'NS 50ml + macperan 1amp.', 'NS 50ml + trodon 1amp.' 투약하였다.
이후 혈액검사, Abdo E/S 시행하였고 혈액검사 상 특이사항으로 요비중 상승이 나타났고, WBC상승, 전해질수치는 정상으로 나타났다. 그 외 Abdo E/S, Chest PA, EKG는 검사 결과 특이사항 없었다. DRE 결과 hematochezia 소량 묻어나 CT abdo-pelvis 3D 추가검사 시행하였다. 검사 결과 cecum, Tcolon, Acolon 의 thickening wall의 부종으로 colitis임을 확인하였다. CT촬영 후 환자상태 f/u하였고 V/S 36.8℃, 74회/분, 16회/분, 151/86mmHg, abdominal pain 완화됨을 확인하였고, Anti 'ceftriaxone 2.0g‘ 투약하였다.
오전 9시 병동 입원하였고 당시 V/S 36.6℃, 58회/분, 18회/분, 159/104mmHg, 52.9kg, 상복부 pain NRS 3점 측정되었고, 오후에 6점으로 통증 심해져 trodon 1amp NS 50과 믹스해 투약하였다. Pain f/u 결과 3점으로 감소하였고 adm당일 비슷한 양상으로 통증강도가 오르내리고를 반복하였다. 배변 watery diarrhea로 brown color, 소량의 혈액 섞여 있는 상태로 횟수 측정 불가 할 정도로 화장실 자주 왔다갔다 하였고 계속 NPO유지 중이다. NPO유지로 TPN 시행 하였고 지참약 ‘바이톨린정, 카나브정, 크레밍정’ 있으나 모두 중단 후 환자 상태 변화 관찰하며 다시 order받기로 하였다.