성��간호학 폐렴 케이스 학점A받았습니다

(2)건강력
신체검진 :
평상시에는 호흡에 어려움을 겪지 않으나 기침 발생시 호흡이 어려움 확인 함. 기침 발생시 기침이 멈추기 까지 시간이 소요 됨 확인 함. 피로한 모습 확인 됨. 호흡시 쌕쌕 거리는 소리 확인 됨. 기침 시 어깨를 격하게 들썩거림을 확인 함. 복부 타진시 복부에 단단함 확인 함

식사형태 :
일반식 섭취 하고 있음, 식사량 적음 확인함 .8.30일 사정일 이후 식사량 계속 부진하며 식사량 증가되는 모습 확인 되지 않음.

소화기계 :
변비를 호소 하고 있으며 입원 후 9/2일 사정일 까지 변을 보지 못 함을 확인 함

비뇨기계 :
비뇨기 장애 없음 / 소변횟수 :1일 평균 5회 . 정상 , 호박색 냄새 없음

근골격계 :
보행이 가능하며 골절 등의 손상이 없으나 허리의 경미한 통증 호소함.

수면시간 :
1일 6시간 정도의 수면을 취함. 8/29,30일 사정 시 옆 침상의 환자소리로 인하여 수면 잘 취하지 못함을 호소함. 수면부족으로 피로함과 스트레스 확인 함.

정서상태 :
의사소통이 가능하며 불안한 모습 보이지 않으며 정서 상태 안정됨.

<중 략>

(3)현병력
● 진단명: Bronchopneumonia , unspecified

● 주호소: constipation, barking cough

● 과거력: op hx- 하지 정맥류 수술(+)

● 가족력: 알 수 없음

● 입원당시 활력징후: BP 134/68mmhg , PR 91회/분, BT 36.2℃, RR 20회/분, SPO2 98%

● 특이사항: 간호 정보 기록지에는 기록되어 있지 않으나 대상자왿� 대화해본 결과 TA로 허리에 통증 경미하게 있다고 함 (TA 날짜 알 수 없음) , 본 병원 입원 후 지속적으로 변을 보지 못하고 있다고 호소함.

●입원 동기 : 알 수 없는 발열과 기침으로 성심병원에 3일 입원함. 약 먹고 증상 호전되어 퇴원 하였으나 자녀의 요청으로 본 병원에 입원하게 됨 , 지역사회 폐렴으로 입원함