심부전 켿�이스 보고서 (진단6개) A+

■ 진단명
(Medical Diagnosis)
congestive heart failure of systolic dysfunction
- 수축 기능장애의 울혈성 심부전
Pulmonary edema
- 폐 부종

■ 과거력
hypertension(2004) PO 복용중, diabetes mellitus(2009) PO 복용중,
colon cancer(2010), congestive heart failure(2011), complete AV block(2011) 방실전도차단, insomnia(2019), dyspnea(2020.01), pulmonary edema(2020.02), abdomen pain(2020.04), general weakness(2020.05)

■ 수술력
Rt. hemicolectomy(2010) 대장반절제술,
pacemaker insert(2011) 박동기 삽입

■ 질병진행과정
(Process of Disease)
상기 대상자는 심부전 증상으로 입퇴원을 반복하는 자로, 7/24부터 요양병원 입원 중 dyspnea & abdomen pain 있어 효병원 입소하였고, 7/28 13:00pm경 dyspnea 더 심해져 O2 2L/min inhalation nasal하며 ER통해 내원하게 되었음. 내원당시 V/S 160/100(mmHg) - 85회/분 - 28회/분 - 36.9℃ - spo2 92%이고, 기좌호흡 동반하고, 의식수준은 alert하였음. both hand pitting edema (+), Lt. leg pitting edema (++), Rt. leg pitting edema (+)임. chest AP상 심 비대 상태이며, 양쪽 폐에 확장된 부종과 양쪽 하부 흉막을 따라 경미한 흉막삼출이 발견 되었고, Abdomen Supine 상 복부 확산성 가벼운 장 폐색증이 관찰되어 foley 16Fr. insert하며 N/S 100ml+morphine 5mg iv 투여하고 lasix 20mg/hr 주입하여 16:00pm V/S 160/100(mmHg) - 86회/분 - 24회/분 – 36.4℃ - spo2 98%이고 70cc 배뇨함. 금일 경과관찰 위해 406호로 입원함.