A+/뇌경색 간호진단 2개/성��간호학씄습/뇌경색 간호과정

간호진단 Ⅰ

뇌동맥혈류 폐쇄왿� 관련된 조직관류장애
(진단일 : 5/27)
모세혈관의 혈액공급 결핍으로 인하여 세포에 영양과 산소공급이 감소된 상태

과학적 근거

조직관류장애란 순환기능이 발해되어 세포로 가는 산소왿� 영양공급을 감소시켜 세포기능, 에너지 대사, 대사산물 제거 기능이 감소되는 것을 말한다. 징후로는 정신상태의 변화, 의식수준의 변화, 감각/운동 기능의 변화, 기억력상실, 혼돈, 불안정 등 이 있다.
대상자는 감각/운동 변화, 불안정 등이 해당되어 진단을 내렸다. 검사 상에서 좌측 뇌의 경색이 나타났으며 우측 시야, 시력 감소가 나타나고 좌측 머리의 통증을 호소하는 것으로 보아 뇌조직 관류의 장애가 있는 것으로 보인다.

<참고문헌>
조경숙 외(2016). 성인간호학 하, 현문사
원종순 외(2012). 간호과정과 비판적 사고, 현문사

합리적 근거

주관적 자료
“오른쪽 눈이 안보여”
“오른쪽 몸에 힘이 없어”
“왼쪽 머리가 터질 것 같아”

객관적 자료
- cerebral infarction진단받음
- 갑작스런 Lt. temporal area의 headache
- Rt. 시야왿� 시력이 감소됨
- 불안정한 상태(의료진에게 소리지르고 밀치고 IV Line빼려고 하는 등의 폭력적 행동 나타남)
- Rt. general weakness 나타남
- hyperlipidemia 과거력있음
- 기동력 및 일상생활 의존정도 Ⅲ
- 혈액응고검사 결과 D-dimer 수치가 상승(혈전으로 막혀 있기 때문)
D-dimer
(13:58)
< 0.5 ug/mL
1.56▲
각종 심혈관질환 또는 혈전질환, 파종성혈관내응고의 진단 및 추적관찰을 위한 검사
- TPA 투여중임

간호 목표
장기목표 : 대상자는 전동 전까지 뇌조직 관류가 향상될 것이다.

단기목표 :
1. 대상자는 6시간 이내에 D-dimer수치를 정상범위로 유지 할 것이다.
2. 대상자는 5시간 이내에 NRS가 4점으로 감소될 것이다.
3. 대상자는 5시간 이내에 일상생활 의존정도가 Ⅱ로 평가될 것이다.