노��간호 컨퍼런스(case study) 간호과정,간호진단 有(2개)

(3) 현병력
입원당시(0000.00.00.)
81세 여환 양○○님은 9월26일 ○○대학병원에서 Rt, hip bipolar hemiarthroplasty 시행 후 재활을 위하여 보호자 동반 하에 본원에 입원하였다.

사정당시(0000.00.00)
사정 당일 대상자의 활력징후는 110/70mmHg – 66회 – 19회 – 36.9℃로 안정된 상태였다. 현 재 대상자는 Lt knee의 통증을 호소하며, NRS 사정한 결과 8점으로 나타났다. 이러한 통증 조 절을 위해 serokfen 1Ⓣ 복용하였다.
근력검사 시 상지는 Grade 4이며, 하지는 Grade 3+로 나타나, 상지보다 하지의 근력이 감소된 것을 확인하였다. 또한 walker를 사용하여 짧은 거리를 이동하고 움직임이 느리며, 불안정하여 낙상위험이 높은 상태이다.

<중 략>

다. 간 호 계 획

진단번호
장기목표 대상자는 통증을 호소하지 않는다.

단기목표
➀대상자는 3일 이내에 NRS가 6점 이하로 유지된다.
➁대상자는 3일 이내에 통증이 감소되었다고 말로 표현한다.
➂대상자는 3일 이내에 통증치료에 참여한다.
➃대상자는 3일 이내에 통증을 감소시킬 수 있는 전략에 대해서 말할 수 있다.

<간호계획>

․ 진단적 지시
➀지속적으로 V/S을 측정한다.
[이론적 근거]
활력징후는 인간의 신체적 상태가 항상성 기전을 통하여 정상 범주 내로 조절되고 있는지를 반영하므로 활력징후의 변화는 건강변화의 표시가 된다.
ref. 기본간호학 Ⅱ, 현문사, 2013, 양선희 외

➁통증을 PQRST를 이용하여 사정한다.
[이론적 근거]
체계적인 통증 사정과 기록은 통증 치료 계획에 방향을 제시해준다. 통증에 대한 대상자의 보고는 유일하고도 가장 신뢰할 만한 통증의 지표로 간주하며 통증을 보고할 수 없다면 통증을 나타내는 행동(예. 행동변화, 경계, 찡그림, 신음소리 등)을 사정하고 기록한다.