[성��간호학씄습] 케이스스터디 소화기내과 췌장암

Part I. History Taking

가. 현재 주 호소 (chief complaints) -
- 현재 가장 불편한 점(주 증상)은 무엇인가? “담즙 배액관 상처 부위의 통증” “입원하면 주사바늘을 자꾸 찌르니까 아파하지.”
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? “담즙 주머니를 찬 이후로”
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? “심해졌다 나아졌다 왔다갔다한다. 한번 통증이 나타나면 3시간 정도 지속되는 것 같다.”
- 어느 경우 더 악화되는가? “악화요인은 잘 모르겠다.”
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 결과는 어떠했는가?
진통제를 맞으면 보통 통증이 완화되지만 완화되지 않을 때도 있다. “방금도 아파서 간호사한테 진통제 놔달라고 했어.”

나. 현병력
입원당시 pt가 호소한 주 호소내용. 황달
입원일 4/12 진단명 췌장암
입원경로: 외래 V 응급실
입원방법: 보행 V 휠체어 stretcher cart(bed)
(입원시)활력징후: 체온 36.5 맥박 87 호흡 20 혈압 141/99
・발병일시 4/10 기간 4/10~
・특성 : 내원 2일 전부터 발생한 황달호소하고 있으며, 외래로 지속적으로 보던 중 lab상 총 빌리루빈수치왿� r-gtp(간수치) 상승 소견 관찰되었고 오한감각을 호소하여 이에 대한 관리를 위해 입원하였다.
・동반 증상/징후 : 오한, 허약감
・경감/악화요인 : 알 수 없음
・일반 상태 : 체온상승은 없으나 오한을 느끼고 피로감 호소
・치료 경과 (검사, 투약, 시술, 수술 등 입원 후 진행된 검사 및 처치왿� 이에 대한 대상자 반응 결과)