성��간호학 케이스스터디 정형외과 및 당뇨 간호과정 A+ 자료

가. 건강사정
♦ 성 명 : 000♦ 연 령 : 90세 ♦ 성 별 : ( 남 ☐, 여 ■ )
♦ 입원일 : 2019.11.25♦ 사정일 : 2019.12.10 ♦ 정보제공자 : 본인, 보호자(둘째 딸, 셋째 딸)
♦ 진단명 : (1) L1 폐쇄골절 (fracture of L1 level, closed)
(2) L2 폐쇄골절 (fracture of L2 level, closed)
(3) 아래쪽 등과 골반의 타박상 (contusion of lower back and pelvis)
(3) 당뇨 (diabetes mellitus)
(4) 고혈압 (hypertension)

<중 략>

다) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)
질병력: 당뇨(20년 전 진단), 고혈압(20년 전 진단), 심장질환(10년 전)
입원경험: 심장질환 10년 전
수술경험: 심장혈관폐색 수술(10년 전)
상용하던 약: Glimel tab 2mg 1T 1회/일 (당뇨약) , Glucophage XR tab 1000mg 1T 1회/일 (당뇨약), plavitor tab 75mg 1T 1회/일 (고혈압약)

라) 현병력
① 발병당시 – 입원: 20년 전 당뇨, 고혈압 진단을 받았고 10년 전 심장질환으로 입원하여 심장혈관폐색수술을 받은 환자로, 현재는 본원에 신경과 외래진료를 받으러 왔다가 에스컬레이터에서 뒤로 주저앉아 허리통증 호소하여 응급실을 통하여 입원하였다. MRI 및 CT 검사 결과 L1왿� L2 폐쇄골절 및 아래쪽 등과 골반 타박상 진단 받아 41병동 정형외과로 입원하였다.
② 입원당시 – 사정당시: 입원 후 TLSO brace 보조기 착용하고 있으며 일주일 ABR 적용 이후 워커 이용하여 이동 가능하나 허리통증과 하지허약으로 스스로 앉거나 일어서는 것에 어려움이 있는 상태이다. 통증은 입원 당시 NRS 7점이었으나 2주 가량 지난 현재는 통증 호소 거의 없는 상태이며 가끔씩 보조기 착용하지 않고 무리할 경우NRS 3점 정도의 통증이 나타나는 상태이다.