간호학�� 내�� 실습 케이스 담관염(cholangitis) 간호진단 3개 case study

간호사정

주관적 자료: “움직이기 힘들어”, “움직이면 아파”

객관적 자료:
욕창 사정도
9/16 (총점: 20점)
감각 장애없음 4
습기 거의 습하지 않음 4
활동정도 때때로 보행(짧은 거리만 가능, 대부분 침대나 Wheal chair에서 보냄) 3
기동력 약간 제한됨(혼자서 약간씩이지만 자주 움직임) 3
영양상태 적절함(반이상 식사함, 위관영양이나 TPN, albumin3.0-3.4) 3
마찰력&동전력 문제없음 3
욕창사정도구(Braden 척도) 결과 총점 20점
미골에 2단계의 욕창이 4X5cm
복사뼈에 2단계의 욕창이 2X2cm

간호진단
부동과 관련된 피부 통합성 장애

목표설정
단기목표: 대상자는 욕창의 관리법을 2가지 이상 말 한다.
장기목표: 대상자는 일주일 동안 욕창사정도구(Braden 척도) 점수를 유지한다.
대상자의 욕창이 일주일 동안 악화되지 않는다.

간호계획
1. 대상자의 욕창을 관찰한다.
2. 욕창이 있는 부위의 압력, 응전력, 마찰을 최소화하고 체위변경을 한다.
3. 처방된 욕창치료를 수행한다.
4. 욕창을 예방하는 보조도구를 사용한다.
5. 대상자의 영양 섭취왿� 적당한 수분섭취 상태를 모니터한다.
6. 대상자왿� 보호자에게 욕창 예방법과 관리법에 대해 교육한다.

이론적 근거
1. 환자의 피부를 주기적으로 관찰하여 환자의 욕창상태를 파악하고 예방할 수 있다.
2. 체위를 변경함으로서 뼈 돌출 부위에 생기는 피부압박을 분산시켜 욕창을 예방할 수 있다.
3. dressing을 사용하여 외부로부터 이물질을 차단하여 욕창을 보호한다.
4. 보조도구를 사용하여 순환을 증진시킨다.
5. 충분한 영양 섭취왿� 수분섭취는 욕창의 회복을 돕는다.
6. 욕창 예방법을 교육하여 추가적인 피부손상을 감소시킨다.

간호중재
1. 대상자의 욕창부위의 색, 크기, 배액량, 냄새 등 욕창의 특징을 관찰했다. (관찰)
2. 최소 2시간 간격으로 체위를 변경했다. (관찰, 수행)