성인간호학실습 3 체크리스트

Ⅰ 체크리스트
1 Glasgow coma scale(GCS)
- 의식상태의 중증도를 평가할 수 있는 도구로 눈의 반응, 운동반응, 언어정도를 4~6단계로 나누고 관찰점수의 합계에 의해 대상자를 평가한다.
- 수량화되어 의식수준을 정의하는데 표준화되어 있는 사정이다.
- 목적: 의식의 정확한 수준을 파악하여, 뇌기능의 손상정도를 알기 위함이다.
- 7점 이하의 점수는 혼수상태, 심한 뇌손상 상태이다.

<중 략>

2 동공반사(Pupilreflex)
- 빛의 밝기 정도에 따라 동공의 크기가 작아지거나 커지는 현상
- 제 3,4,6뇌신경의 지배를 받으므로 동공반응 검사를 함으로써 뇌손상과 뇌상태의 변화를 조기에 발견하기 위함이다.
- 양쪽 동공의 크기, 형태왿� 대칭성과, 빛을 비추고 직접대광반사왿� 간접대광반사를 기록한다.
(동공의 크기왿� 반응에 영향을 미치는 약물을 고려하여 사정한다.)
- 뇌손상을 입은 대상자에게서 한쪽으로 치우치고, 확장되며, 반응을 보이지 않는 동공이 갑작스럽게 나타나면 좋지 않다.
(두개내압이 상승하면 제3뇌신경으로 압박을 전단하여 동공확장 유발)
⦁ 평가
- 정상적인 동공의 크기:2~6mm이며, 양안 같은 크리
- 정상적인 동공의 모양: 둥글다.
- 정상적인 대광반사: 즉각적
3 feeding 간호: 영양관리(Tube feeding)
<비위관 위치 확인 방법>
① 위액을 10~20cc 흡인해본다.
② 흡인한 위장관액을 pH 테스트 종이 위에 떨어뜨려 pH를 측정한다. (위액: pH 0-4, 장액: pH 6이상)
③ 대상자의 상복부에 청진기를 대고 주사기로 위관을 통해 10-20cc의 공기를 주입하면서 위에서 나는 소리를 들어본다. 상복부에서 위로 공기가 들어가는 "휙"하는 소리나 "꾸룩꾸룩" 소리가 들리면 튜브가 위에 있다는 것을 의미한다.
④ 가장 정확한 방법은 X-ray 촬영을 통해 확인하는 것이다.