물리치료 SOAP NOTE CP 임상실습과제

■검진Examination
1. 병력 History

• 인적사항(demographics)
Gestantional period :37 week
cerarean scction
2012년1월16일 cerarean scction하셨고 1.8kg 으로 저체중으로 태어남.
출생시 장애원인으로는 질식여부로 보여짐

• 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
다리에 힘이 잘 안들어가요.

• 환자목표(pt. goal)
학껓 들어가기 전에 아이가 걸었으면 좋겠어요

• 예전 기능수준(prior level of function)
특이사항 없음.

• 환자의 사회력(social Hx.)
보호자 모두 이집트인으로 의사소통에 어려움이 있음

• 학껓(고용/일)(school(substituting for employment/work)
특이사항 없음.

• 생활환경(living environment)
특이사항 없음.

• 일반적인 건강상태(general health status)
하지의 경직이 심함

• 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
특이사항 없음.

• 가족력(family Hx)
특이사항 없음.

• 성장(development)
특이사항 없음

• 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
특이사항 없음

• 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
독립적인 앉기에서 서기는 불가능 하지만 세워주면 5-6걸음을 걷다가 주저 앉음

• 약물(medication)
보톡스

• 다른 임상 검사들(other clinical tests)
특이사항 없음.

2. 신체조직 재조명 System review

• 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)
특이사항 없음

• 피부계(integumentary system)
특이사항 없음

• 근육뼈대계(musculoskeletal system)
전체 대칭: 특이사항 없음.
전체 ROM: 특이사항 없음.
전체 근력: 특이사항 없음.
신장 :97.5cm
체중 :14kg