A+ 성��간호학 뇌내출혈 ICH 간호과정

Ⅰ. 문헌고찰 – 뇌내출혈(Intracerebral Hemorrhage)
1. 정의
뇌의 안쪽에 있는 가느다란 혈관이 터져 출혈이 일어나는 것으로, 뇌일혈이라고도 한다.

2. 원인
뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태인데 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 등에 의해 혈관이 터져서 발생한다.
뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실한 것과 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈, 그리고 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈 등이 있다.

3. 병태생리
뇌내출혈의 병태는 우선 일시적으로 출혈된 혈액이 굳어져 생긴 혈종이 직접 뇌실질을 파괴한다. 거기에 뇌부종이나 순환장애에 의한 2차적인 뇌손상이 가해진다. 미세동맥자루는 한 곳만 파괴되어도 매우 넓은 범위에 걸쳐 장애를 입기 때문에 뇌경색일 때만큼 증상이 국소적으로 나타나지 않는다. 뇌출혈에서는 혈관이 파괴되어 그 주위에 혈종이 ‘폭발하는’ 것 같은 모양이 된다.

<중 략>

#1. 과도한 기도 분비물 증가왿� 관련된 비효과적 기도 청결
주관적 자료
(보호자) “가래 끓는 소리가 그르렁 그르렁 들려요.”
객관적 자료
· 진단명 : ICH(Intracerebral Hemorrhage)
· 수술 : EVD, Craniectomy with hematoma removal (POD #1)
· GCS : 4/2/5 = 11점
· V/S : 174/108-146-34-37.6 ▲
· ABGA
PO2 : 103mmHg▲, PCO2 : 32.9mmHg▼, HCO3 : 25.1mmol/L, pH : 7.44pH
· SpO2 : 82%▼
· 폐 청진시 오른쪽 하엽에서 악설음 청진됨
· Chest X-ray 오른쪽 하엽에서 삼출물 발견됨
· 객담 (+) 다량, yellowish, 끈적임
· 구강 내 흰색 찌꺼기 양상 분비물