성��간호학 척추전방전위증 Case Study 간호과정

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력

○ 과거력
대상자는 오래전 결핵을 앓은 적이 있으며, 천식 있지만 약 복용하지 않고 있음. 10년 전 HTN 진단받아 local 고혈압약 복용 중임. local 위장약 복용 중임. 요로결석 병력과 전립선 비대증 있으며 현재 요로 증상 없음. 가족력, 알레르기 없음. 2014 허리시술, 2020.07 오른쪽 무릎 수술, 2021.01 허리 MRI 위해 입원 경험 있음.

○ 입원일- 사정 전 (2021.03.09.~10)
OOO님은 71세 남성으로 159cm에 67kg이며, 오래전부터 있던 목, 허리, 좌측 하지 통증이 최근(2021.01.25.) 증상 악화되어, 최근 특별한 외상없이 보도로 외래 통해 정밀검사 진행 후 수술(척추후궁절제술, Laminectomy)위해 입원함(2021.03.09.). 정밀검사 결과 척추전방전위증 진단반음. 2021.03.09. 14:00 입원 당시 v/s은 142/75-93-20-37.3임. 고혈압약, 위장약 복용 중이며, c/c: 목, 허리, 좌측 하지 통증, NRS 통증척도 2점임. lab 결과 WBC 15.2▲, Neutrophils 79▲, Lymphocytes 8.8▼, ESR 13▲, CRP 7.7▲ 및 소변검사에서 nitrite pos, Bacteria many 검출됨. 감염 의심되어 소변 culture 진행 결과 유기체 없으며, UTI 명확하지 않으며 무증상 세균뇨로 판단 및 치료 필요 없음으로 결론.

< 중 략 >

간호진단: 수술부위왿� 관련된 급성 통증
1개

객관적 자료
- 진단명: 척추전방전위증 (Spondylolisthesis)
- 03/12 척추후궁절제술(Laminectomy)
- 3/12~14 IV PCA 적용
- 3/12 13:40, 통증점수 NRS 5점

주관적 자료
- “허리가 너무 아파요.”라고 환자가 말함