질병유추(중이염)의 주관적자료, 객관적자료 수집 / 간호진단, 간호계획

1. 주관적 자료

내원 동기
“왜 병원에 내원하셨나요?”
“귀가 안 들리고 어지러움이 느껴져서 신경이 너무 많이 쓰여요. 그것 때문에 너무 스트레스 받아서 병원에 왔어요.”
· 주호소를 확인
· 대상자가 느끼는 주관적인 감각을 확인

현 병력
“귀가 안 들리고 어지러움이 느껴지기 시작했을 때부터 병원에 오기까지 모든 상황들을 말씀해 주세요.”
“아침에 출근할 때부터 왼쪽 귀가 떨어져 나갈 정도로 꽉 차고 막힌 느낌이 심했어요. 그러다가 5일 전부터 왼쪽 귀가 안 들리고 속이 울렁거려서 토를 했어요. 움직이기도 힘들 정도로 어지러운데 그게 30분 넘게 느껴져서 걷는 것도 힘들더군요. 그래서 두려운 마음에 택시를 타고 병원에 왔어요.”
· 현재 건강에 관한 근거
· 건강 상의 특이사항이 있었던 날짜 등에 대해 기억하게끔 하기 위함

현 병력
“아픈 부위를 구체적으로 말씀해 주시거나 손가락으로 짚어 주시겠어요?”
“왼쪽 귀의 아주 깊은 곳이요. 그 곳이 굉장히 아프고 귀 전체가 얼얼한 것 같기도 해요.”
· 부위를 구체화하여 정확한 기록

현 병력
“어떤 느낌으로 아프신지 비유해 주시겠어요?”
“누가 귀를 얼굴에서 잘라내기 위해서 칼로 자르는 것 같은 느낌이에요.”
· 특성 혹은 질을 구체화하여 정확한 기록

통증 평가
“통증이 없는 것이 0이고 견딜 수 없는 통증이 10이라고 가정할 때, 환자 분은 몇 점 정도 아프신가요?”
“7이요.”
· 환자의 통증에 대해 이해하기 위함
· 간호 중재 후 치료 효과가 있는지 확인하기 위함

현 병력
“통증이 일상 생활에서 어떤 영향을 끼쳤나요?”
“회사에서 일을 전혀 못 해요. 밥도 먹기 싫고요. 퇴근해서도 운동해야 하는데 헬스장도 못 가고 있어요. 너무 아파서 잠도 안 왿�요. 스트레스를 받으니 가족에게도 짜증을 내는 바람에 아내왿�도 사이가 안 좋아지고 있어요.”
· 증상이나 징후를 계량화