비효과적 호흡양상, 낙상 위험성, 피부손상 위험성 중환자실 간호과정

PI(present illness)
상기 환자 schizophrenia(조현병), major depressive disorder MDD(주요우울장애)로 병원 F/U하는 분으로, 병원 처방받은 약(2021.08.18일 처방받음) - 28일분을 한 번에 복용
현재 환자는 stupor상태이며 dyspnea를 보이고 있다.
decreased M/S(줄어든 정신상태) 보이고 CO2 retention되어 ER에서 intubation & ventilator apply 시행
ER lab에서 cardiac enz 상승 소견 관찰되어 IMC(순환기내과) contact

<중 략>

간호진단2
불안정한 정신상태왿� 관련된 낙상 위험성

간호사정
주관적 자료
- “으으으!!!”(intubation으로 인해 말을 못함)

객관적 자료
- 20년 전 우울증, 조현병을 진단 받음
- 8.26 04:10경 한 달치 약을 한 번에 복용하여 ER에 입원
- Drug intoxication(약물중독)
- 가만히 있지 못하고 Intubation을 지속적으로 빼내려고 함

간호목표
단기목표
- 대상자는 일주일 이내에 MICU에서 낙상을 하지 않을 것이다.

장기목표
- 대상자는 퇴원시까지 낙상을 하지 않을 것이다.

간호계획 및 중재
간호 수행
1. 낙상주의팻말을 부착한다.
- 침상과 침상머리 벽에 낙상주의 팻말을 부착했다.
2. 정기적으로 배뇨 순회를 시행한다.
- 1시간마다 Foley catheter를 확인하고 배뇨량을 확인하였다.
3. 침상 side rail를 올리고 침상 바퀴를 고정시키고 확인한다.
- 대상자를 다른 침상으로 옮길 때를 제외하고 항상 side rail를 올린 상태를 유지했다.
4. 침상주변을 확인한다.
- 바닥의 물기, 장애물 제거, 침대 고정 장치를 항상 확인하고 정리하였다.
5. 대상자에게 상지왿� 하지에 억제대를 적용하였다.
- “환자분 계속 이렇게 움직이시고 빼려고 하시면 억제대를 사용 할 수밖에 없어요.”