노��간호학 case study 편마비 hemiplegia 혈관성치매, 고혈압 교수님 극찬 간호진단3 간호과정1

1) 건강문제왿� 관련된 정보 수집
(1) 주증상 (Chief complain) - 병원에 오게 된 계기
- 좌측 편마비, 인지장애로 입원치료를 위해 내원함

(2) 진단명 (Diagnosis)
- 상세불명의 편마비
- 상세불명의 혈관성 치매
- 뇌경색의 후유증
- 상세불명의 고혈압
- 상세불명의 보행 및 이동장애

(3) 증상 발현 (onset)
- 2010년 09월 18일 TA로 TICH(traumatic intracerebral hemorrhage, 외상성 뇌출혈) 있었음

(4) 현 병력 (Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
- 2010년 09월 TICH(d/t TA) op at ㅇㅇ병원
T-spine Fx.
- 2011년 adm Tx. at ㅇㅇ병원
Rt. leg herpes zoster
- 이후 집에서 계시다가 입원치료 위해 아들과 함께 걸어서 내원하였음

② 병원 도착 시 상태
- Mental : Alert
- V/S : 150/90 - 70 - 20 - 36.2
- NRS : 3점
- 통증부위 : Lt. leg, back pain
- 통증양상 : 콕콕 쑤시는 느낌

③ 병원 도착 후 부터 현재까지의 경과
- 의사소통이 가능하나 간헐적으로 상황에 맞지 않는 말과 행동을 하며
걸음걸이가 불안정(좌측으로 기울어진 항태)함
병동을 배회하며 병동이탈이 우려되어 보호조끼를 착용시키고 있음
- 입원 시에는 자주 병원을 이탈했으나 현재는 코로나로 인해 병원 경계가 심해져 이탈은 하지 않음
- 입원 시 일반식을 드셨으나 치아가 다 상해 발치한 후 현재는 죽으로 드심
- 20년 7월 혼자 화장실 가다가 낙상한 과거력 있음

③ 현시점에서의 주호소(주요 문제)
- “왼쪽 손이 잘 안움직여서 불편해” - 좌측 편마비
“밤에 시끄러워서 잠을 못자” - 수면양상장애