성��간호학 뇌출혈 ICH 간호과정 / 케이스스터디 / Case Study

II. 문헌고찰
1. 정의
뇌내 출혈(ICH)은 모든 뇌졸중의 약 11% 정도이다. 예후가 나쁘며 30일 사망률이 40~80%에 이르고, 첫 48시간 이내 약 50%가 사망에 이른다. 대부분 고혈압과 관련되어 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 파열되면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 질환이다. 그 외 원인으로는 뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관 기형, 응고장애, 외상, 암 등이 있다. 출혈은 주로 활동 중에 생기며 증상발현은 수분에서 수시간 내에 일어난다.
뇌내출혈의 약 50%는 피각, 내포, 백질, 시상, 대뇌반구, 교뇌에서 발생한다. 초기에 오심과 구토를 동반한 심한 두통이 있으며, 피각과 내포출혈이 있고 편측 허약감, 말이 어눌해지는 증상이 있다. 심한 출혈로 증상이 진행되면 편마비, 동공확대 및 고정, 비정상적 자세, 혼수 등이 나타난다. 시상출혈 시에는 운동소실보다는 감각소실이 더 많이 나타난다. 시상하부의 출혈이 있으면 시야왿� 눈의 움직임에 문제가 생긴다. 소뇌출혈 시에는 심한 두통, 구토, 걷기 능력이 소실되고 연하곤란, 구음장애 등이 나타난다. 교뇌의 출혈은 호흡과 같은 기본적 생활기능이 더 빨리 영향을 받으므로 가장 심각하다.

(중략)

1. 중재적 접근을 위한 간호문제 도출
#1. 비효과적 뇌조직 관류 위험 (=> 간호과정 적용)
#2. 비효과적 기도 청결
#3. 감염 위험성
#4. 언어적 의사소통 장애
#5. 감각 지각 장애
#6. 피부 통합성 장애의 위험
#7. 신체적 손상의 위험

(1) 주관적 자료
- Intubation 상태로 사정 불가

(2) 객관적 자료
- 진단명 : 상세불명의 뇌내출혈 (Lt. BG)
- 의식 상태 : 무의식 -> 이후 자극에 눈 뜨고 movement grade 1-3 있음.
- 우측 상/하지 마비
- EVD insert. H-vac insert.
- 욕창 위험 사정 8점 : 고위험군
- ABR
- 9/7 04:07 식은땀 흘리며 깨어나 vent fighting 있음
- 9/8 Satiuration 88%, RR 20회 측정되어 E-tube suction 시행함. 뮤코미스트1@ 투여 후 suction. 객담양 많지 않음. O2 7L로 증량