위암 간호과정(간호진단 6개, 간호과정 2개)

A. 자료수집 양식

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력
○ 과거력
000님은 00세 여성 환자로 HTN(-), DM(-), Hepatitis(-), Pul.Tb(-), 가족력 특이사항 없음. 3년전 위암을 진단받은 상태이며 2019년 심장천공, 2020년 복막암, 난소암 과거력 있음. 2018년 11월 위전절제술과 식도공장문합술, 2019년 심장수술, 2020년 복막난소암수술, 2021년 Loof ileostomy, Rt. ureter stent 수술력 있음. 타 대학병원에서 위암에 대한 방사선 치료 중 발열, 저혈압 증상 발현되어 패혈성 쇼크 판단하고 항생제 치료받음. 수면제, 관절염약, 소화제, 식욕촉진제 30일치 처방받음.

○ 입원일- 사정 전 (2021/09/28~9/29)
000님은 3년 전 위암이 전이되어 2020년 난소암, 복막암으로 수술하였으나, 더는 수술하기 어려워 통증완화 위해 2021년 9월 28일 본원 외래로 입원함. 진단명은 진행서 위암으로 주 호소는 통증임. 입원 당시 V/S은 190/100-56-18-36.2-96으로 SBP가 상승된 상태이며, manual HR은 46으로 측정됨. 신장 163.8cm, 체중 49.8kg으로 측정됨. 신체 상태는 눈에 황달이 있는 것을 제외하고는 정상이었으며 지남력 있고 의식 상태는 명료한 상태임. 진단검사로 EKG, chest PA, 효소면역검사를 진행함. EKG 결과 CRBBB(완전우각차단), bradycardia 나타났으며, Chest PA 결과 r/o Dextrocardia 보임. lab 검사 결과 RBC ▼3.6, Hb ▼10.9, Hct ▼32.4, Plt ▼73, T.Protein ▼6.2, Albumin ▼3.1, AST ▲63, ALP ▲150, T.Bilirubin ▲2.1, D.Bilirubin ▲1.7, CA19-9 ▲629, CEA ▲8.37의 결과를 보임. 낙상사정 결과 45점으로 중간 위험군으로 낙상 간호중재 시행하였고, 욕창사정 결과 19점으로 정상 관리 대상이었음. 통증 사정 결과 NRS 3~8점으로 Head(Frontal), Periumbilical에 30분 이상 지속되는 쑤심 증상 있었음. 모르핀 80mg 14cc/hr infusion pump, (prn) 비씨모르핀황산염수화물 주사 10mg, 듀로제식디트랜스패취 12mcg/h으로 통증 조절 중인 상태임. 장루는 4일에 한 번씩 갈고 있음.