[성인간호학 케이스 스터디] 비효과적 기도청결, 감염위험성, 피부손상 위험성 간호과정(내과중환자실)

I. 인적상황
- ***님(F/55)
- 기혼, 주보호자: 배우자

II. 일상생활

기호정뵖
비흡연, 비음주
수면상태
이상없음
배설상태
이상없음
식욕 및 체중변화
식욕상태 보통, 3개월 이내 체중변화 없음
알롻르기
없음
통��
FLACC 2점

III. 주호소 및 입원동기

주호소
sputum
입원동기
내원 3일 전부터 평소보다 처지는 모습 보였다고 하며 전일부터 T-tube 통해 연한 녹색 객담이 물처럼 나왿� 응급실 내원, R/O aspiration pneumonia로 진료 의뢰됨, 집중관찰 위해 내과중환자실 입원함
HD
8

IV. 병력

현병력
상기 기저질환으로 본원 소화기내과, 신경외과 F/U중임
#cranioplasty(머리뼈성형술) d/t aneurysm clipping(2002)
#Lt. MCA(중대뇌동맥) aneurysm, unrupted
S/P stent assisted coil embolization (2019)
S/P craniectomy(머리뼈절제술) direct aneuysm neck clip with coil removal, MCAB, Lt(2019)
#s/p tracheostomy (2019)
#DM
과거력
당뇨, 뇌졸중
갿�족력
없음
입원력
있음(본원)
수술이력
자껑근종제거술(2017)

<중 략>

4. 간호목표
1) 기도 분비물 배출과 관련된 비효과적 기도청결
- 장기목표: 대상자는 2주 이내 기도 분비물이 감소하여 그르렁거리는 소리 없이 편안하게 호흡한다.
- 단기목표: 대상자는 3일 이내 정상범위 내 호흡수를 유지한다.

2) 침습적 시술 및 T-tube, 카테터 삽입과 관련된 감염위험성
- 장기목표: 대상자는 퇴원 전까지 감염의 징후나 증상을 보이지 않는다.
- 단기목표: 대상자는 3일 이내 감염 증상과 관련된 검사수치가 정상으로 회복된다.(EDTA, serum)

3) 장기간 부동과 관련된 피부손상 위험성
- 장기목표: 대상자는 2주 이내 Braden scale이 10점에서 14점으로 증가한다.
- 단기목표: 대상자는 3일 이내 추가적인 피부손상이나 욕창이 발생하지 않는다.