성��간호학 만성심부전 간호과정

1. 간호진단
1) 심장기능 부전과 관련된 호흡곤란
2) 약물복용과 관련된 지식부족
3) 심장기능 저하왿� 관련된 체액과다 위험성
4) 산소 공급의 변화왿� 관련된 가스교환 장애
5) 활동 감소왿� 관련된 심부정맥 혈전증의 위험

#1. 심장기능 부전과 관련된 호흡곤란

주관적 자료
“숨이 차서 힘들어요.”
“너무 너무 피곤해요.”
“특히 밤이나 걸을 때 심해지는 것 같아요.”

객관적 자료
- vital sign
BT 36.8
BP 158/100▲
Pulse 100▲
RR 32▲
sPO2 84▼

- 호흡음 : 양측 폐 전체 영역에서 수포음
- 심장리듬 : 동성빈맥(S₃음 들리지 않음)
- 의식상태 : 명료, 오리엔테이션(+), 불안
- 동공 양측 동일(5mm/5mm) - 반응성
- 구강 주위 및 말초 청색증
- 피부 : 차갑고 건조
- CBC : WBC 11.9, Hgb 11.5, Hct 35.1%, Plt 250,000
- electrolyte : Na 137, K 3.6, Cl 100, glucose 118, BUN 6, Creatinine 1.2, Magnesium 1.6
- Cardiac enzyme : CPK 86, CK-MB 0%, Troponin 0.1
- Digoxin 0.25mg PO/day, furosemide 40mg PO(2회)/day
- Captopril 6.25mg PO/6hr, Potassium 20mEq PO/day
- Metoprolol 12.5mg PO/day, Docusate sodium 60mg PO/day
- nasal cannula로 2~5L O₂ 공급
- 경증의 호흡곤란과
- 2+정도의 체위성 함몰부종.

장기목표
대상자는 5시간 이내에 Sp02 95%를 유지한다.
단기목표
대상자는 퇴원시까지 1분당 호흡 20회를 유지한다.

수행 및 중재
1. 심장의 부담을 감소시키기 위해 대상자에게 절대안정을 취하게 한다.
2. 대상자의 환기 및 관류 상태를 사정하기 위해 호흡수, 호흡리듬을 측정한다.