성인간호학 실습 간경화 간호진단 2, 간화과정 2

Ⅱ. 간호과정 Nursing Process
간호진단 목록
1 혈소판 감소왿� 관련된 출혈의 위험
2 복수왿� 관련된 체액과다
3 식욕부진과 관련된 영양불균형: 신체 요구량보다 적음
4 부적절한 식이왿� 관련된 변비의 위험
5 음주왿� 관련된 비효과적 건강관리

# 1. 간호진단 : 혈소판 감소왿� 관련된 출혈의 위험
주관적 자료
“멍이 좀 자주 드는 것 같아요.”
“멍이 왜 들었는지 모르겠어요.”
객관적 자료
1.
Platelet Count
140~380 ✕103/㎕
59▾
40▾
68▾
42▾
PT, sec
10~13.5
sec
21.9▴
23.7▴
24.3▴
20.1▴
Hemoglobin
11.5~15.5 g/dL
8.7▾
8.6▾
8.6▾
8.3▾
혈액검사 결과
2. V/S-BP가 낮게 관찰됨

12.20
21:00
105/68mmHg
12.22
13:00
105/63mmHg
12.23
05:00
101/62mmHg

3. 대상자의 팔과 다리에 멍이 관찰됨
4. 간호기록지: Lt knee 상처(본인이 왜 생겼는지 모름)
단기 목표
대상자는 일주일내에 혈소판 수치가 정상범위(140~380✕103/㎕)를 유지한다.
장기 목표
대상자는 퇴원시까지 출혈이 나타나지 않는다.
간호 계획
간호계획
이론적 근거
① 4시간마다 V/S을 측정한다.
① 대상자의 전반적인 상태를 반영하는 가장 기본적 인 사정으로 출혈이 있는 경우 저혈압, 빈맥, 빈 호 흡등이 나타날 수 있다.
② 혈액검사를 매일 실시하여 대상자의 상태를 확인한다.
② Hb, PLT, PT sec가 낮으면 출혈의 발생률이 높다.
③ 출혈이 발생하면 지혈대를 대준다.
③ 지혈대를 대주는 것은 조금 더 빠르고 덜 힘들게 지혈을 할 수 있다.
④ 침습적 처치를 최소화 한다.
④ 필요할 때만 가는 바늘을 사용하여 주사한다. 주사 후 에는 부드럽게 압박을 가하여 지혈한다.
⑤ 처방된 지혈제를 투여한다.
⑤ 지혈제를 투여하여 대상자의 혈액 응고 시간을 단축할 수 있다.
⑥ 출혈의 요인을 교육한다. (구강청결 시 거친 칫솔 사 용, 날카로운 물건(칼, 가위)을 사용함 등)