A+자료[성인간호학실습] Cerebral infarction 뇌색전 케이스자료!!

<건강력>
대상자는 내원 4일 전 집에 있던 중 갑자기 주변이 빙글빙글 도는 양상의 어지러움과 함께 두통이 발생하여 LMC(서대구병원) 방문하여 시행한 MRI 상 Acute Cerebral infarction 진단하에 입원하였으나, 그 후 증상 진정되어 자퇴하였다. 퇴원 후 LMC에서 약은 따로 받지 않았다.
대상자는 남성 환자로 77세이다. 내원 당시 vital sign은 BT 36.4℃, P 71회, RR 23회, BP는 140 / 80 이었다. 신장 170cm에 체중 72kg로 BMI 24.91로 과체중이다. 음주는 월 3~4회 소주 반병 정도로 하였고, 흡연력은 없다. 내원 당시 의식수준은 alert하였으며 TPP(+)로 지남력이 있으나, 불안을 호소하였고, 의사소통이 잘 되었으나 말이 약간 어둔한 듯 하였다. 보호자에 따르면 언어 양상은 이전과 다르지 않다고 한다. 주 호소인 빙글빙글 도는 양상의 어지러움이 계속되었고, 가만히 있어도 어지러움이 계속되었다. 상기증상 계속되어 본원 ER 내원하였다. 내원 10년 전부터 간헐적 Non-vertigo 양상의 어지러움 있어서 본원 신경과 내원하여 VNG(Videonystagmography, 비디오 안진검사) 시행하였으나 특이사항은 없었다고 한다. 내원 4년 전 vertigo 양상의 어지럼증 발생하여 본원 ER 내원 하였고 A.fib 진단 받았으나 따로 약 처방은 받지 않았다고 한다. Diziness는 R/O BPPV (benign paroxysmal positional vertigo, 양성발작성두위현기증) 하에 퇴원 후 신경과, 흉부외과 F/U 하려 했으나 F/U loss 되었고, 간헐적으로 어지럼증이 발생한다고 한다. hypertension 진단받은 과거력이 있으나 평소에 먹는 약은 없었다.

<입원일~사정전>
2018.04.29. ER에서 응급병동인 25W로 전실 하였다.