[간호괿�리학 실습] 낙상 예방 활동 CQI 계획서

1. 과제 개요
※ 배경 및 필요성, 목표 등의 내용을 구체적으로 기술

낙상은 병원에서 발생하는 환자안전사고 중 가장 빈번하게 발생하는 사고 유형으로 입원기간과 의료비용을 증가시킨다. 외국의 경우에도 의료기관에서 발생하는 위해 사건의 35%가 낙상으로 나타났으며 국내 종합병원의 낙상 발생률은 입원환자 1,000명당 3.56건으로 집계되었다. 또한, 본원에서도 낙상예방활동을 지속적으로 시행하고 있으나 낙상사고는 줄어들지 않고 있는 실정이다.
2021년 환자안전사고 보고 결과에 따르면 낙상이 37.8%로 가장 높은 발생률을 보였으며, 낙상발생보고 분석결과상 진료과 중에서는 정형외과, 병동 중에서는 간호간병통합서비스 병동이 가장 높은 발생 건수를 보였다. 또한, 2022년도 환자안전사고 및 보고 건수에서 낙상이 모든 분기에서 가장 많이 발생하였고, 그중 본 병동에서 가장 많은 낙상이 발생하였다.
본 병동은 정형외과 병동으로 수술 후 활동제한으로 ADL(Activities of daily living) 보조를 받고 절대안정을 취하는 환자가 대다수이며 간호간병통합서비스의 특성상 보호자가 상주하지 않아 낙상 발생건수가 전보다 증가하였다. 따라서 보다 구체적이고 실질적인 낙상예방활동의 개발 및 시행이 필요하다고 보여진다.

2. 과제 수행내용
※ 수행 과정, 작업 사진, 문제점 및 해결방안 등의 내용을 구체적으로 기술

1. 문제 및 원인 분석
▶ 2021년 환자안전사고 보고 결과
1) 보고현황 : 2021년 1월 1일 ~ 12월 31일까지 총 278건 보고 (월 평균 23.1건)
2) Base data : 일반관리 OCS를 통해 보고된 환자 안전 사건사고 보고서
3) 사고 종류 : 낙상(37.8%), 투약(23.4%), 욕창(20.5%), 이상반응(2.5%) 등
4) 사고 발생 장소 : 입원실(175건, 62.9%)과 검사실(28건, 10.1%), 약제팀(18건, 6.5%) 등