성��간호학 실습 S BAR 인수인계(급성통��, 고체온)

■ 간호중재왿� 그에 따른 반응 (오늘의 이벤트)
● V/S 변화/환자에게 발생한 특별한 상태변화
: PCD 삽입 후 Rt. PCD insertion site 통증 호소(NRS: 5점/ 정도: moderate/ 양상: 쑤시는)
V/S 140/81-83-20-36.5℃로 측정됨

● 환자에게 발생한 예측하지 못한 결과
: Rt. PCD insertion site를 포함한 전신 통증 호소, 통증에 따른 컨디션 저하 및 기력 없는 모습 나타냄

● 중요한 내과적 처치왿� 약물적 치료왿� 그 효과
- Trondon 주, Ultracet 정: chest pain 완화, PCD 삽입 부위 통증 감소
- nasal cannula: dyspnea 완화

● 중요한 외과적 처치왿� 그 효과
- PCD insertion: 흉막강 내 고인 체액을 제거하여 감염의 위험 감소 및 늑막염, 패혈증 등의 합병증 예방


■ 계통적 신체사정: 현재 문제왿� 관련 있는 모든 신체사정
● 의식수준, 가래 양상, Lung sound, bowel sound, CVP, PAP 등
- 의식수준: alert(명료)
- 가래 양상: sputum 없음
- Lung sound, bowel sound : normal
- CVP, PAP: 해당 사항 없음

■ I/O/식이/통증/피부통합성 상태
- I/O: 1500/1104(5/8), 850/755(5/9), 960/304(5/10)
- 식이: 당뇨 상식(조: 다진당뇨상식 700, 중: 다진당뇨상식 800, 석: 다진당뇨상식 700)
- 통증:
⦁Rt. PCD insertion site (NRS: 5점/ 양상: 쑤시는/ 빈도: 가끔/ 정도: moderate)
⦁Low extremity left (NRS: 2점/ 양상: 뻐근한/ 빈도: 자주/ 지속기간: 지속적)
- 피부 통합성: normal

■ 비정상 진단검사 결과/시행된 진단검사왿� 그에 따른 처치
- CEA: 4.72↑/ CA19-19: >700,00↑/ CA125: 136.1↑→ 일단 지켜봄
- Chest AP: 오른쪽의 다량의 흉막 삼출액→ Rt. pleural PCD insertin
- MRI Brain: 등급 3의 SVD 및 미세 출혈이 있는 다중 뇌종양→ 주기적으로 검사 F/U