성��간호학씄습 지주막하 출혈(SAH) 사례연구 (간호진단 5개, 간호과정 2개) 뇌 조직 관류의 위험, 피부 통합성 장애의 위험

(가) 현병력
① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황
: 내원 당일 아침 5시 경 일어나 이불 개고(정확한 대화 가능, mental alert) 샤워하러 갔다가 샤워실에서 나오면서 dizziness, headache 호소하며 주저앉음.
“병원 가자”, 이름 부름에 대답, 1층까지 부축받아 걸어서 내려올 수 있었으나 그 후 다시 쓰러진 후 mental confused 지속됨.
② 현재 상태 : 주호소(C.C)
: dizziness, headache 호소 중임.

# 1. Nsg Dx : 잠재적인 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험
주관적 자료 : (-)
객관적 자료 :
- Dx. SAH
- 입원 당시 V/S : BP 162/80mmHg, PR 108회/분, RR 18회/분, BT 36.8℃
- 3/4 OP(craniotomy and 2 aneurysms clipping) 시행함
- 의식 수준 사정 결과 : Stupor
- GCS 사정 결과 (표)

# 2. Nsg Dx : 침상 안정과 관련된 피부 통합성 장애의 위험

간호 계획
Long term goal
: 대상자는 퇴원 전까지 정상적인 조직 관류를 유지할 것이다.

short term goal
- 대상자는 5일 동안 두개내압 상승의 징후를 보이지 않을 것이다.
- 대상자는 7일 이내에 GCS가 13점 이상으로 평가될 것이다.

plan
<진단적 계획>
1. 4시간마다 대상자의 v/s을 사정한다. (8AM, 4PM, 9PM, 11PM) (직접 수행)
: 두개내압 상승 시 Cushing traid(수축기 혈압 상승, 서맥, 체인스톡 호흡)가 나타난다. 두개내압 상승으로 대상부전이 시작될 때 체온이 상승한다.
2. 대상자의 의식 수준과 동공 반응을 사정한다. (간접 수행)
: 두개내압 상승 시 대뇌겉질에 산소공급이 감소되어 의식 수준이 저하된다. 의식상태는 Glasgow coma scale을 사용하여 평가한다.