성인간호학실습 간호과정(SOAPIE) & 간호 내러티브 폐렴, 위암

1주차 - SOAPIE 1. 폐렴
S-주관적 자료(subjective data)
“머리가 뜨거워요”
“열이 나는것 같아요. 열한번 재주세요”
O-객관적 자료(objective data)
- 체온 38.0`C(6/1)
38.2`C(6/2)
37.9`C(6/3)
- WBC 18.98μl(6/1)
- 미생물 배양 및 동정검사(6/1)
- Sulbazon 1.2g tid IV
- PO약 투약
A-사정(assessment)
염증상태왿� 관련된 고체온
P-계획(planning)
①2시간 마다 체온을 측정한다.
②2시간 마다 오한 유,무를 사정한다.
③열이 날 때 마다 20분동안 Tepid water massage를 적용한다.
④체온이 38.0`C 이상일 경우 경구투약한다.
⑤보호자에게 열을 내리는 방법에 대해서 교육한다.
⑥보호자에게 탈수를 에방하는 방법에 대해 교육한다.
I-중재(intervention)
①2시간마다 혹은 열이 나면 30분마다 체온을 측정하고, 투약처치 1시간 후에 체온을 측정하여 기록하였다.

A10
MD

P1
P2
BT
37.5'C
37.9'C

37.6'C
37.2'C

②2시간마다 오한이있는지 사정하고 notify하였다.
③체온이 38.0`C가 되면 옷을벗겨 시원하게 해주며 보호자에게 Tepid massage를 적용할 것을 설명하였다.
④체온이 38.0`C 이상이거나 Tepid massage에도 반응 없을시 경구투여하였다.
⑤오한이 있을때에는 얇은 이불로 덮어 주고, 오한이 사라지면 옷을 벗기고 미지근한 미온수로 닦아줄것을 설명하였다.
⑥탈수예방을 위해 물을 자주 먹이도록 하고, 입술과 구강이 마르지 않도록 미지근한 물을 자주 마시게 하거나 거즈를 적셔서 입술에 대어주도록 설명하였다.
E-평가(evaluation)
①체온이 37.2`C로 떨어졌다 -> 달성
②보호자는 열이났을때 방법에 대해 알며, 열이 났을때 환의를 벗기고 미온수로 마사지하고 있다 -> 달성