A+ 간호관리 QI 분석

병원(1)
부산노인전문 제2병원 (요양병원)
QI 사례
근접오류 보고 활성화를 위한 활동 (2020)
Plan
주제 선정 이유
환자안전사고의 심각성과 보고 필요성에 대한 인식 부족 및 자율 보고 습관의 부재
팿�구성
각 병동의 수간호사 및 병동 간호팀, QPS 담당자로 팀 구성
자료수집
방법
■ 대상 : 원내 전산 보고된 모든 근접오류 보고 건수
■ 기간 : 2020.12.01.~2020.12.04
문제점파악
1) 환자안전사건 보고 시 보고자 보호를 위해(익명성) 2018년 환자안전사건 보고서 전산 수정 ･ 보완하여 2019년에는 근접오류 보고 10%, 전체 보고 건수가 약 40% 증가함.

2) 그러나 2019년, 2020년 상반기에 각각 보고된 근접오류 건수는 19건으로 동일하였고, 2019년 하반기는 그에 못 미치는 16건으로 보고되었으며, 최근 상반기 동안 감소 추세임

3) 직원들의 환자안전에 대한 인식도왿� 근접오류에 대한 보고가 활발히 이뤄지지 않는 원인을 알기 위해 외래 및 병동 직원 34명을 대상으로 1차 설문조사를 실시함 (2020.7.27. ~ 7.30.)
● 1번 문항 응답에 ‘그렇다’ 평균 88.2%
● 근접오류가 발생 시 ‘보고하지 않는 이유’는‘환자에 무해한, 심각한 사건이 아니라고 생각했기 때문에’가 20.6%로 가장 많았음,
● ‘기타’ 이유로‘사건이 발생하지 않아서’(5.9%). 보고서 작성을 해보지 않은 직원도 있어, 작성 시 어려움이 있을 가능성이 큼

4) QPS 담당자에 의한 환자안전사건 모니터링 시, 이미 작성된 보고서에서 발견된 입력 오류 사례는 약 40~50%이며, 사건 유형에 따른 사건 등급 입력 오류(대부분), 미입력 사례 등이 있음
원��분석
■ Fishbone chart

Do
개선 활동
1) 인적요인
● 환자안전 인식 개선을 위한 포스터 원내 게시
● 전 직원 대상 교육실시. 『환자안전사건 보고』 (2020.11.13.)

2) 시스템 요인
● 전산실 협조 요청 : 환자안전사건 보고서 수정 ･ 보완 입력 오류 및 혼동 최소화

3) 환경 요인
● 근접오류 보고 우수 부서에 대한 포상 계획
● EMR 공지를 통해 홍보