A+ 간호관리 낙상 QI 보고서

낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로 높은 곳에서 떨어지는 추락과 걸려 넘어지거나 미끄러져 넘어지는 것을 모두 포함한다. 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 특히 노인에서 낙상사고는 발생률이 높고, 입원환자에서 흔히 발생하는 환자안전사고이다. 입원환자의 낙상사고는 열상, 부종, 타박상, 골절 등 신체적 손상으로 연결되며, 불의의 경우 사망할 가능성도 있다. 손상을 치료하기 위한 추가적인 검사왿� 치료에 따라 의료비용이 증가하고 입원기간이 연장되며, 기존 질환의 적절한 치료도 지연되게 된다.

〈000병동에서 관찰한 낙상 위험성 사례〉
1. 종종 사이드 레일이 한쪽만 올라가 있는 모습을 관찰하였다.
2. 환자가 침대에서 일어나 거동하려 할 때 미끄러운 슬리퍼로 인해 넘어질 뻔한 사례를 관찰하였다.
3. 현재 병동에 입원해있는 환자들의 70% 정도가 60대 이상으로 고령이다.
4. 낙상 위험에 대한 ‘낙상주의’ 스티커가 부착되어 있으나 크기가 작고, 눈에 띄지 않아서 환자 및 보호자, 간병인에게 낙상 위험성을 인지시키기 어렵다.
5. 액팅 선생님들이 환자 및 보호자, 간병인에게 낙상예방교육을 실시하는 모습을 관찰하지 못했다.

낙상은 흔히 발생할 수 있는 병원 내 안전사고이기 때문에, 추가적인 치료비용 및 건강 악화를 발생시킬 수 있다. 따라서 QI를 통해 낙상 발생률을 감소시켜 생산성 향상 및 비용 절감을 도모하고 환자 안전을 향상시킬 수 있다고 생각하여 이왿� 관련된 주제를 선정하였다.

2단계: 문제 해결을 위한 원인 및 영향요인 분석
■ FISH BONE CHART

① 환자, 보호자
- 대부분이 NS환자이고, 60대 이상으로 거동이 불편하다.
- 환자왿� 보호자에게 낙상 예방 활동을 하지 않고 환자왿� 보호자 또한 낙상의 중요도, 심각성에 대한 인식이 부족하다.
- 환자왿� 보호자들이 침대에서 보조기구로 이동 시 어려움을 겪을 때나 침대에서 환자 체위를 변경할 때 도움을 요청하지 않는다.