A+ 교수님 칭찬 정신간호학, 정신간호학 실습 - 간호과정, 간호진단 2개

2. 주 호소(chief complaint)
입원 당시 주 증상
: 알바를 하다가 벨이 울리면 손님에게 가야하는데 반응을 하지 않아 그만두게 되기도 하고 신호등을 건널 때 신호등이 안 보이고 몸에 힘이 빠져서 건너던 도중 움직일 수 없었음.
머리가 아프고 잠을 못자며 음식에서 악취가 남.
현재 주 호소
: 몸에 힘이 없어 일어날 때 땅을 짚고 일어나야하고 밤낮 없이 졸리며 아침 먹다가 잠들기도 함.

3. 현재의 병력(present illness)
주) 단순한 조현병
부) 행동의 장애가 없거나 최소라고 진술된 경도 정신지체
부) 기타 및 상세불명의 변비
· 촉발사건
: 떡볶이 집 알바를 할 때 한 손님이 자주 먹으러 왔는데 그 사람을 볼 때마다 머리가 깨질 듯이 아팠고 약 1년 뒤 얼굴을 모르던 그 사람이 아주 오래전부터 주변을 맴돌던 스토커라는 것을 갑자기 깨닫게 되면서 화병에 잠을 못자고 음식에서 악취가 나는 듯한 증상이 생김.
· 발병시기
: 단순한 조현병 2018년 1월 판정(증상이 명확하지 않아 정확한 판정은 아님.)
· 진행과정
: 2018년 1월 동생의 권유로 부산시립정신병원을 내원하여 외래치료를 받았으며,
알바를 하다가 벨이 울리면 손님에게 가야하는데 반응을 하지 않아 그만두는 일이 생기고 신호등을 건널 때 신호등이 안 보이고 몸에 힘이 빠져서 건너던 도중 움직일 수 없는 일이 생겨 사람들과 어울릴 수 있도록 하기 위하여 부산시립정신병원의 추천으로 3월 나눔과 행복 병원을 다니며 외래 진료 함께 받음.

4. 과거력
없음.

5. 약물 사용(alcohol and drug history)
처방받은 치료 약물 사용 외에 없음.
6. 발달단계의 특이사항(Past Personal history)
중고등학생 때부터 친구가 없었다고 가족들이 말함.

<중 략>

8. 정신상태
1) 일반적 외모
(1)자발적 입원여부 : 자발적 입원
(2)외적 상태 : 머리 감지 않음. 비듬이 있음.