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환자 안전 사건 보고서_간호괿리씄습

"환자 안전 사건 보고서_간호괿리씄습"에 대한 내용입니다.
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최초등록일 2024.01.27 최종젿작일 2023.03
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환자 안전 사건 보고서_간호괿리씄습
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    소개

    "환자 안전 사건 보고서_간호괿리씄습"에 대한 내용입니다.

    목차

    1. 환자 안전 사건 사례 <내시경실 낙상 사고 사례>

    2. 문제점 분석

    3. 기관의 문제 해결 방법

    4. 대안과 자신의 의견
    1) 공간 및 설비
    2) 간호 인력
    3) 교육

    본내용

    1. 환자 안전 사건 사례
    <내시경실 낙상 사고 사례>
    2014년 12월 19일 09시 50분경 A씨는 건강검진을 위하여 내원하였다. A씨로부터 수면내시경 검사 시행에 대한 동의를 받은 병원의 의료진은 09시 58분경 A씨에게 미다졸람(Midazolam) 4㎖를 주사한 후 10시 01분경부터 10시 10분까지 약 9분간 상부 소화관 내시경 검사를 시행하였다.
    내시경 후 A씨를 침대에 눕혀 내시경실 옆에 위치한 회복실로 이동시킨 다음, A씨의 다리가 회복실 벽으로 향하고 머리가 회복실 통로로 향하도록 A씨가 누운 침대를 배치하였고, 침대 옆 부분의 난간을 올리고, 침대바퀴를 고정하였다. A씨는 10시 20분경 회복실에서 의식이 충분히 회복되지 않은 상태에서 머리가 위치한 침대 앞쪽 방향으로 베개왿 함께 위 침대에서 떨어졌다.
    이 낙상사고 직후 A씨는 영남대학껓병원에서 같은 날 ‘경추 후관절 탈골증, 경추 골절, 불완전 척수-마’ 진단에 따라 후방 접근 정복술 및 척추고정술을 받고 2015년 2월 26일부터 현재까지 척수 손상에 따른 양측하지 부전마비 및 배뇨배변 장애 등으로 재활치료왿 검사를 받고 있다.

    2. 문제점 분석
    <미다졸람 4ml 투여: 시작 22분 경과, 투여 종료 10분 경과 / 대상자는 완전한 의식 회복 상태X>
    이 사건 낙상사고의 발생시점은 수면내시경 검사를 위하여 A씨에게 미다졸람을 투여한 때로부터는 불과 22분 정도, 수면내시경 검사를 마친 때로부터는 불과 10분 정도만이 경과한 시간이었다.

    참고자료

    · 없음
  • Easy Ai 요약

    이 문서는 간호관리학 실습에서 발생한 환자 안전 사건 보고서입니다. 내시경실 낙상 사고 사례를 중심으로 문제점을 분석하고 개선 방안을 제시하고 있습니다. 먼저 사고 발생 경위왿 문제점을 상세히 기술하고 있습니다. 의료진의 부적절한 환자 관찰과 관리가 낙상 사고의 주요 원인으로 지적되었습니다. 이에 따라 회복실 시설 및 인력 확충, 진정 관리 지침 준수, 낙상 예방 교육 강화 등의 개선 방안을 제시하고 있습니다. 특히 회복실 내 모니터링 시설 구비, 간호 인력 배치 기준 마련, 개별화된 낙상 예방 교육 실시 등이 핵심 내용입니다. 이를 통해 내시경 시술 후 환자 안전을 더욱 강화할 수 있을 것으로 기대됩니다. 전반적으로 이 문서는 실제 사례를 바탕으로 환자 안전 관리 체계를 개선하기 위한 구체적인 방안을 제시하고 있어 실용성이 높다고 할 수 있습니다.
  • 자료후기

      Ai 리뷰
      이 문서는 내시경실 낙상 사고 사례를 바탕으로 문제점을 분석하고 기관의 대응 방안을 제시하고 있습니다. 특히 진정 관리, 낙상 예방 교육, 회복실 환경 개선 등 다각도의 접근을 통해 환자 안전을 도모하고자 하고 있습니다.
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