a++ 성인실습 간호과정 사례보고서 (ICH 뇌내출혈 사례)

A. Assessment
1) 일반적 정보
환자 간호기간 2022.05.09. ~ 2022.05.30. (사정: 2022.05.30)

2) 병력
(1) 주증상
입원시 – mental change, vomiting, left side motor weakness
현 재 – mental change, pain(back), left side motor weakness

(2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
5월 9일 대상자는 세 여자 환자이며 8년 전 stroke 이후 요양병원에서 지내는 환자로 금일 오후 11시부터 왼쪽 편마비 시작되어 11:10 BP 190/100, 11:50 170/90 Check 되어 ER 통해 입원함.

② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
주호소로 mental change, left side motor weakness 증세를 호소했고, 입원당시, 질문에 이름, 장소에 대해 대답하며 본인 불편사항에 대해 표현하고 의사소통이 가능한 것이 관찰됨. GCS는 3-4-6로 총 13점 측정됨. RT side 스스로 움직임 보이며 RT arm G4, RT leg G3, LT arm G2, LT leg G3로 자극에 반응보임. P/S&L/R 2mm(p)/ 2mm(p), RT pupil 찌그러져 있는 모습 관찰됨. ER에서 V/S는 BP: 124/67, P: 114회/분, R: 15회/분, BT: 36.7℃, SPO2: 93%으로 측정됨.
그 후 ER에서 brain CTA 검사 결과 오른쪽 내부 두정엽에 지름이 6.5cm인 ICH, 양 가측 뇌실에 IVH 있음. 의식회복이 제대로 이루어지지 않아 5월 9일 오후 6시 40분 경 NSICU로 입실함.

③ 입실 후 현재까지의 경과
2022년 5월 9일 NSICU로 입실 후 5/12 mental stupor 상태임. 자극에 눈뜨며 얼굴 찡그리고 신음소리냄.