식도정맥류 간호과정 CASESTUDY / ICU / 간호진단 5개, 간호과정 2개 / 친구들이 감탄한 자료

1) 일반적 정보
환자 간호기간 __2022.05.02__ ~ __2022.05.06____

성명:
성별: M
연령: 50
병록번호:
주소:

학력:
경제수준:
종껓:
입원일자: 2022년 4월 28일
입원경로: ☐ 병실 .  응급실
정뵖제공자:
진단명 : Esophageal varix (식도 정맥류)
수술명

2) 병력

(1) 주증상 : 입원시 - hematemesis
현 재 - hematemesis

(2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
HBV LC(Liver Cirrhosis)로 본원 소화기내과 f/u 하시는 분으로 본원 외래 방문하였을 때 화장실에서 피를 토하여(종이컵 1/3컵, 선홍색) 응급실 내원함.

② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
소화기내과 진료 대기 중 소량의 hematemesis하여 ER내원함. ER에서 자판기 종이컵 5개 분량의 피를 토하고 검은변 보았다고 함. EGD(위내시경) 시행 후 close monitoring 하기 위해 ICU 입실 함.

③ 입실 후 현재까지의 경과
ER에서 호소하였던 명치통증은 사라지고 추가적인 출혈 소견 보이지 않음. active bleeding보이지 않음.
2022년 4월 28일에 입실하고 5월 3일에 전동했다가 아침 6시에 hematemesis하여 EGD함. EGJ(식도위이음부)에 mucosal erosion(점막 부식)관찰되며 band ligation 시행함.

<중 략>

<간호결��>
- 대상자는 내원 시부터 Morse Fall Scale 점수가 35점으로 유지됐다. 단기목표 1은 달성하지 못했다.
- 단기목표를 ‘대상자는 ICU 내원 동안 Morse Fall Scale 점수가 35점 이하로 유지된다.’로 수정한다. 부진단과 정맥 주사는 내원 동안 계속 유지되기 때문이다.