노��간호학씄습 사례연구보고서(치매)

1) 입소상태 및 병력
(1) 입원경로: 외래 √ 응급실 기타
(2) 입원방법: 휠체어____ 이동차__√__ 스스로 걸어서 기타
(3) 입원 시 동반자: 가족 √(딸, 사위) 친구____ 기타
(4) v/s: 혈압 130/90 체온 36.5°C 맥박 81 호흡 18 체중 49kg 신장 146cm
(5) 입원동기왿� 주 증상: 집에서 넘어져 이후부터 back pain 있었던 환자로 LMC에서 L3 comp fx 진단받고 척처체 성형술(vertebroplasty) 시행함. 거동불편하여 요양위해 본원 입원함.
(6) 과거력 : HTN(2~3년 전), 협심증
(7) 가족력 : 없음

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5) 현재 상태에 대한 정보
허리통증을 자주 호소하며 “허리가 아파서 걷지도 못하겠어..”라며 대부분의 시간을 침상에서 보내고 있다. 오늘 시행한 VAS 5점으로 간헐적으로 뻐근하다고 호소하였다. 최근 간병사에게 핸드폰을 맡겨두고 “내 핸드폰이 없어졌어... 누가 훔쳐간 거 같아..”라거나, 아침 식사 후 “밥 안줘? 나 배고파”라는 이야기를 하는 등 인지기능의 변화가 의심되어 MMSE-DS 검사 결과 15점 측정되었으며, GDS상 중등도의 인지장애를 보이는 것으로 확인되어 관련 약물이 처방된 상태이다.

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8) 간호과정

간호진단 1
#1 허리 통증과 관련된 신체 기동성 장애

간호사정
주관적 자료
● “허리가 아파서 걷지도 못하겠어..”
● “이제 침대에 누워서도 못움직이겠네...”