A+ 성��간호학씄습 짿�주막하컼혈 케이스스터디 ER

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 ER 대상자이름 나이
입원일 진단명 subarachnoid hemorrhage; SAH (거미막하 출혈)
실습기간 수술명 __________ 수술일 __________
입원경로 외래 응급실 ✓

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : 입원당시 pt가 호소한 주 호소내용.
: Headache & Dizziness & 머리가 아프다.
2. 입원경위
: 화장실에서 미끄러져 넘어지면서 머리를 부딪혀 수상
: 혼자 샤워 중 의식을 잃어 내원함
3. 현병력(present illness) :
- 현 질병(또는 증상)관련 history
: Headache & Dizziness & 머리가 아프다.
- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
: Headache & Nausea & Dizziness & 머리가 아프다.
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가?
: 22.02.27. 화장실에서 미끄러지며 발생함
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
- 어느 경우 더 악화되는가?(-)
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? (-)
- 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?
: Rt.머리가 아프다. NRS 6점
4. 과거병력(past history) : 기타 질병 history ; 고혈압(-), 결핵(-), 당뇨(-)

Ⅲ. 질병기술(disease description)
● 원인, 병리, 증상, 진단, 치료(수술명, 수술내용, 수술 과정 설명), 간호
* 질병 뿐 아니라 수술이나 특별한 치료를 받은 경우 그 과정(수술과정)과 대상자에게 나타난 효과도 기록한다.